Leep手術(shù)知情同意書

尊敬的     女士：

    您好，歡迎您行Leep手術(shù)，leep手術(shù)是治療宮頸病變的有效方法，我們將竭誠(chéng)為您提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

    您目前的診斷為

    為了充分尊重您對(duì)病情的知情權(quán)和對(duì)治療的選擇權(quán)，并行我們應(yīng)盡的告知義務(wù)，現(xiàn)將您病情、預(yù)后、治療方案、以及相關(guān)的并發(fā)癥等問題向您講明，希望您在了解病情的基礎(chǔ)上慎重考慮并積極配合治療，以便提高療效、減少并發(fā)癥和后遺癥，手術(shù)是一種侵入性和損傷性治療方法，可能出現(xiàn)以下意外情況和手術(shù)并發(fā)癥：

    1、術(shù)中出血

    2、術(shù)后一月內(nèi)有黃色分泌物、并且可能伴有少許出血或洗肉水樣黃色分泌物。若出血多，及時(shí)就診(因治療后糜爛組織壞死，新生正常組織替代病變組織過程中產(chǎn)生黃色分泌物、血瘤脫落伴有少許出血或洗肉水樣分泌物，一般為正常過程)。一月后大部分患者癥狀消失。

    3、術(shù)后感染

    4、宮頸管狹窄、梗阻、宮腔積液、宮頸機(jī)能不全等

    5、損傷鄰近組織器官(如：陰道、膀胱等)

    6、手術(shù)效果不理想，或術(shù)后復(fù)發(fā)，可能需要再次手術(shù)或其他治療。

    7、若術(shù)后病例報(bào)告為惡性病變需再次入院手術(shù)。

    8、其他

    患者術(shù)后注意事項(xiàng)：

    (1)術(shù)后一周、4-6周之間復(fù)診(逢星期六上午子宮內(nèi)膜異位癥?？崎T診或者星期二下午婦科腫瘤專科門診就診)。

    (2)術(shù)后兩月之內(nèi)禁止性生活及盆浴。

    (3)若組織送病檢，一周后婦產(chǎn)科門診查結(jié)果。

    (4)必要時(shí)術(shù)后一周開始服用抗生素預(yù)防感染。

    (5)觀察陰道流液情況，術(shù)后3天陰道有排液現(xiàn)象屬正常，不必處理及擔(dān)憂。

    (6)術(shù)后7～14天為脫痂出血期，出血量會(huì)多一些，可選擇口服云南白藥膠囊，如果僅有少量陰道出血?jiǎng)t不必處理，4～6天可自行停止，如出血較多時(shí)應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下處理。

    對(duì)于以上可能出現(xiàn)的意外情況和手術(shù)并發(fā)癥，我們已給予充分關(guān)注并做好了各種預(yù)防和應(yīng)對(duì)措施，并將在術(shù)中盡一切可能避免其發(fā)生。如果出現(xiàn)這些問題，我們會(huì)及時(shí)采取適宜的處理和治療已將其危害降低到最小。希望您能充分理解、消除顧慮、充滿信心、積極對(duì)待、大力支持和配合我們的治療工作，從而減少并發(fā)證和后遺癥，提高療效和您的生活質(zhì)量。

患者和/或并委托人知情同意與選擇

    經(jīng)醫(yī)生解釋，我們對(duì)病情、治療方案、預(yù)后以及上述可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等相關(guān)問題已完全知道并理解，自愿選擇LEEP手術(shù)，并愿意積極配合各項(xiàng)醫(yī)療工作。

患者簽字：                           20    年   月   日   時(shí)

被委托人簽名：                   20    年   月   日   時(shí)

與患者的關(guān)系

醫(yī)師簽名：                            20    年   月   日   時(shí)