作者：張力，劉興會(huì)，衛(wèi)薔，邊策，彭冰，姚強(qiáng)

妊娠晚期引產(chǎn)是在自然臨產(chǎn)前通過藥物和/或機(jī)械等手段使產(chǎn)程發(fā)動(dòng)，達(dá)到分娩的目的。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，全球引產(chǎn)比率逐年增加，目前約30%的妊娠會(huì)經(jīng)歷引產(chǎn)。妊娠晚期引產(chǎn)的常用方法是小劑量縮宮素靜滴引產(chǎn)和人工破膜引產(chǎn)術(shù)，而引產(chǎn)是否成功主要取決于宮頸成熟程度。宮頸不成熟引產(chǎn)會(huì)增加孕婦和胎兒相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率、增加縮宮素的使用和濫用、使產(chǎn)程延長、引產(chǎn)失敗率和剖宮產(chǎn)率增加、住院時(shí)間延長，因此引產(chǎn)前準(zhǔn)備宮頸條件非常重要。促宮頸成熟的目的就是促進(jìn)宮頸軟化、變薄、擴(kuò)張，降低引產(chǎn)失敗率和縮短分娩時(shí)間。雙球囊導(dǎo)管促宮頸成熟和引產(chǎn)已在國外應(yīng)用多年，而國內(nèi)尚在推廣階段。本文回顧性分析我院近1年半來586例雙球囊導(dǎo)管促宮頸成熟和引產(chǎn)的資料，并與同期112例直接應(yīng)用縮宮素靜滴引產(chǎn)者進(jìn)行比較，以評估雙球囊導(dǎo)管的應(yīng)用指征、安全性、有效性及應(yīng)用技巧。

1　資料與方法

1.1　研究對象

試驗(yàn)組為2011年5月至2012年10月在四川大學(xué)華西第二醫(yī)院產(chǎn)科住院并應(yīng)用雙球囊導(dǎo)管促宮頸成熟和引產(chǎn)的孕婦586例，平均年齡(29.29±4.19歲)(20歲～43歲)，經(jīng)產(chǎn)婦64例(10.92%)，初產(chǎn)婦522例(89.08%)，孕周為(40.01±0.71)周(38+4～42+2周)。照放置雙球囊導(dǎo)管前的宮頸Bishop評分分為試驗(yàn)1組(Bishop評分≤3分，155例)，年齡(29.35±3.71)歲，初產(chǎn)婦139例，孕周(39.81±0.64)周;試驗(yàn)2組(Bishop評分4～5分，223例)，年齡(29.21±2.99)歲，初產(chǎn)婦198例，孕周(40.11±0.72)周;試驗(yàn)3組(Bishop評分≥6分，208例)，年齡(29.33±4.01)歲，初產(chǎn)婦185例，孕周(40.05±0.95)周。對照組為同期宮頸Bishop評分≥6分并直接應(yīng)用縮宮素靜滴引產(chǎn)的孕婦112例，平均年齡(29.19±3.96)歲，初產(chǎn)婦99例，孕周(40.10±1.04)周。兩組孕婦均為足月、未臨產(chǎn)、單胎、頭位、胎膜完整、非瘢痕子宮，在引產(chǎn)前通過產(chǎn)科檢查排除頭盆不稱、產(chǎn)道異常等，引產(chǎn)前白帶常規(guī)檢查均正常，胎心電子監(jiān)護(hù)均為NST有反應(yīng)性。引產(chǎn)原因包括計(jì)劃性分娩(臨近或超過預(yù)產(chǎn)期未臨產(chǎn))、延期妊娠(≥41周)或過期妊娠(≥42周)、羊水減少、母親原因(如糖尿病、妊娠期高血壓疾病、輕度妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等)等。

1.2　研究方法

試驗(yàn)組：放置球囊當(dāng)天經(jīng)陰道檢查進(jìn)行首次宮頸Bishop評分，當(dāng)晚18∶00～21∶00放置美國庫克(COOK)公司促宮頸成熟雙球囊導(dǎo)管。步驟為：孕婦排空膀胱后取膀胱截石位，會(huì)陰常規(guī)消毒鋪巾，放置窺陰器，嚴(yán)格消毒陰道、宮頸，宮頸鉗夾持宮頸前唇或后唇起牽拉和固定作用，輕柔插入雙球囊導(dǎo)管并保證兩個(gè)球囊都通過宮頸內(nèi)口，先逐漸往子宮球囊導(dǎo)管(紅色標(biāo)有U)內(nèi)注入40mL生理鹽水，向外牽拉導(dǎo)管，使膨脹的子宮球囊抵住宮頸內(nèi)口，陰道球囊露出宮頸外口，向陰道球囊導(dǎo)管(綠色標(biāo)有V)逐漸注入20mL生理鹽水，此時(shí)膨脹后的兩球囊已分別位于宮頸內(nèi)外口，取出窺陰器，繼續(xù)按每次20mL向兩球囊導(dǎo)管注水至均達(dá)80mL，最多不超過120mL，用膠布將導(dǎo)管固定在孕婦大腿內(nèi)側(cè)，無需限制活動(dòng)。如有疼痛不適或過強(qiáng)過頻宮縮，可隨時(shí)取出球囊，否則于次晨8∶00～9∶00點(diǎn)取出球囊，并再次進(jìn)行宮頸Bishop評分。根據(jù)宮頸成熟情況酌情采用人工破膜引產(chǎn)術(shù)和/或縮宮素靜滴引產(chǎn)?？s宮素靜滴引產(chǎn)方法同對照組。

對照組：引產(chǎn)前經(jīng)陰道檢查確定宮頸Bishop評分≥6分，早晨8∶00～9∶00點(diǎn)開始小劑量縮宮素靜滴(使用輸液泵)，方法為：縮宮素2U加入500mL晶體液中，以24mL/h開始靜滴，根據(jù)宮縮調(diào)整滴速，每15min調(diào)整一次，每次增加24mL/h，直到出現(xiàn)有效宮縮(10min內(nèi)3次宮縮，每次宮縮持續(xù)30s以上)為止，最大滴速為144mL/h。如果達(dá)到最大滴速仍然不能誘發(fā)有效宮縮，則增加縮宮素濃度為1U/100mL后重新調(diào)整滴速。靜滴縮宮素期間有專人監(jiān)護(hù)胎心和宮縮情況等。規(guī)律宮縮8h仍未臨產(chǎn)者，則停止縮宮素靜滴，休息至次晨再次縮宮素靜滴引產(chǎn)。引產(chǎn)過程中酌情人工破膜。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)法和兩個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，α=0.05。

2　結(jié)果

2.1　各組促宮頸成熟和引產(chǎn)情況的比較

3組孕婦年齡、初產(chǎn)婦比例及孕周的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組促宮頸成熟有效率、取出球囊后能夠后續(xù)人工破膜的比例、引產(chǎn)成功并經(jīng)陰道分娩的比例以及放置球囊后24h內(nèi)陰道分娩率逐漸遞增，剖宮產(chǎn)率、需要應(yīng)用縮宮素靜滴的比例和持續(xù)時(shí)間逐漸遞減，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。各試驗(yàn)組的剖宮產(chǎn)指征有差別：試驗(yàn)1組和2組主要指征是引產(chǎn)失敗，試驗(yàn)3組主要指征是產(chǎn)程停滯。放置球囊后不適感比例極低，沒有孕婦因不能忍受而需要提前取出球囊。發(fā)生子宮過度刺激的比例也極低，僅有1例孕婦在放置球囊后6h出現(xiàn)過頻過強(qiáng)宮縮，但胎心無改變，取出球囊后迅速急產(chǎn)分娩。引產(chǎn)中出現(xiàn)體溫升高的總體比例為4.44%(26/586)，3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。體溫升高都出現(xiàn)在后續(xù)人工破膜引產(chǎn)的病例，尤其是破膜后靜滴縮宮素2～3d的病例，其中試驗(yàn)1組有1例大腸埃希氏菌敗血癥。

表1　試驗(yàn)組各分組雙球囊導(dǎo)管促宮頸成熟和引產(chǎn)情況的比較〔例數(shù)(%)〕

2.2　試驗(yàn)3組與對照組引產(chǎn)情況的比較

2.2.1　兩組孕婦一般情況的比較　試驗(yàn)3組208例，對照組112例，兩組孕婦的年齡、產(chǎn)次、孕周、引產(chǎn)指征和引產(chǎn)前Bishop評分的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.2　兩組孕婦引產(chǎn)情況的比較　試驗(yàn)3組從放置球囊到分娩的時(shí)間間隔平均為(17.02±9.69)h，從取出球囊到分娩的時(shí)間間隔平均(5.96±3.58)h。對照組從靜滴縮宮素到分娩的時(shí)間間隔平均為(12.39±6.45)h。試驗(yàn)3組人工破膜率、陰道分娩率、24h陰道分娩率大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而縮宮素靜滴率、剖宮產(chǎn)率、總產(chǎn)程小于對照組，差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

2.2.3　兩組圍產(chǎn)結(jié)局的比較　試驗(yàn)3組首位剖宮產(chǎn)指征為產(chǎn)程停滯，而對照組首位剖宮產(chǎn)指征為引產(chǎn)失敗;對照組羊水胎糞污染率、新生兒轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)率和產(chǎn)后出血率高于試驗(yàn)3組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組新生兒體質(zhì)量和Apgar評分的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組均無胎盤早剝和圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生(表2)。

表2　試驗(yàn)3組和對照組引產(chǎn)效果及圍產(chǎn)結(jié)局的比較

3　討論

3.1　放置雙球囊導(dǎo)管的指征

雖然雙球囊導(dǎo)管的應(yīng)用指征是促宮頸成熟，但我們的研究表明其促宮頸成熟的效果與放置球囊前宮頸Bishop評分相關(guān)，尤其是與宮頸的質(zhì)地和宮頸管的消退情況密切相關(guān)，分析其原因：由于雙球囊導(dǎo)管的機(jī)理主要是通過分別位于宮頸內(nèi)外口的兩個(gè)球囊的機(jī)械壓力對宮頸管進(jìn)行擠壓以達(dá)到縮短擴(kuò)張宮頸管的目的，也就是說雙球囊導(dǎo)管相當(dāng)于通過機(jī)械作用讓宮頸這個(gè)物體發(fā)生形變，短而軟的宮頸肯定比長而硬的宮頸容易在外力作用下發(fā)生形變。我們的經(jīng)驗(yàn)是：宮頸管消退低于60%伴宮頸質(zhì)地中-硬的孕婦(Bishop評分一般低于5分)，取出球囊后宮頸情況的改善往往不夠理想，也不利于后續(xù)的人工破膜引產(chǎn)和縮宮素靜滴引產(chǎn)，使引產(chǎn)成功率受到較大影響。Pennell等對107例Bishop評分0～4分的初產(chǎn)婦放置雙球囊導(dǎo)管，剖宮產(chǎn)率43%，陰道自然分娩率36%，陰道助產(chǎn)率22%;認(rèn)為在初產(chǎn)婦宮頸不成熟時(shí)應(yīng)用雙球囊導(dǎo)管的剖宮產(chǎn)率較高。已有隨機(jī)對照研究表明，聯(lián)合應(yīng)用前列腺素制劑和球囊導(dǎo)管使引產(chǎn)的成功率顯著提高。因此，我們認(rèn)為放置球囊前應(yīng)由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富者通過陰道檢查確定宮頸的詳細(xì)情況，對于宮頸Bishop評分較低尤其是宮頸質(zhì)地和宮頸管消退情況不滿意的孕婦，可考慮先用前列腺素制劑促宮頸成熟，在宮頸情況改善后，再應(yīng)用雙球囊導(dǎo)管，兩者序貫使用，以提高引產(chǎn)成功率。

對于Bishop評分≥6分的孕婦，雖然理論上可以直接應(yīng)用縮宮素靜滴引產(chǎn)，但我們的資料表明：這些孕婦先放置雙球囊導(dǎo)管，再酌情配合應(yīng)用人工破膜和/或縮宮素靜滴，引產(chǎn)的成功率、陰道分娩率均比直接應(yīng)用縮宮素靜滴者明顯提高，并可減少縮宮素的使用率和使用時(shí)間，總產(chǎn)程也明顯縮短。最近的系統(tǒng)評價(jià)也顯示，與單用縮宮素引產(chǎn)比較，聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械性促宮頸成熟和引產(chǎn)可減少剖宮產(chǎn)率(RR0.62;95%CI0.42～0.90)和縮短分娩時(shí)間。本研究中試驗(yàn)3組從取出球囊到分娩的平均時(shí)間為5.96h(13～1156min)，即絕大多數(shù)病例在取出球囊當(dāng)天的白天就能分娩，有助于產(chǎn)房人員安排，并提高產(chǎn)科安全性。因此，我們思考：雙球囊導(dǎo)管不僅僅作為一種促宮頸成熟的方法，應(yīng)用指征應(yīng)該可以擴(kuò)大為引產(chǎn)而適用于Bishop評分≥6分的孕婦的計(jì)劃性分娩。

3.2　雙球囊導(dǎo)管的安全性和副作用

機(jī)械性方法是最早的促宮頸成熟和引產(chǎn)的方法，雙球囊導(dǎo)管在國外應(yīng)用多年，是靠分別位于宮頸內(nèi)外口的兩個(gè)充盈球囊的壓力逐漸的機(jī)械擴(kuò)張宮頸，無子宮過度刺激的副作用，尤其適用于需避免長時(shí)間宮縮的患者，例如那些胎盤功能不良、胎兒生長受限和羊水過少的孕婦。大量研究表明雙球囊導(dǎo)管應(yīng)用的有效性和安全性，Cochrane最新的系統(tǒng)評價(jià)認(rèn)為球囊的效果與前列腺素制劑相當(dāng)，且顯著減少子宮過度刺激的發(fā)生(RR0.16;95%CI0.06-0.39)。在副作用方面，有作者回顧性分析了1083例放置球囊促宮頸成熟和引產(chǎn)的產(chǎn)婦中，因并發(fā)癥而取出球囊占7.8%，最主要的是急性短暫發(fā)熱反應(yīng)(3%)，其他包括疼痛(1.7%)、陰道流血(1.8%)和胎位由頭位轉(zhuǎn)為臀位(1.3%)等，這些并發(fā)癥大多能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以糾正。本研究中產(chǎn)婦對放置球囊耐受性好，極個(gè)別有不適感，但均能忍受;僅有1例產(chǎn)婦出現(xiàn)過強(qiáng)過頻宮縮，但不伴胎心改變，結(jié)局良好。放置球囊屬于侵入性操作，因此存在感染的風(fēng)險(xiǎn)，最近一篇系統(tǒng)評價(jià)認(rèn)為，與前列腺素制劑相比，機(jī)械性方法增加母嬰感染的發(fā)病率。本研究中有4.44%的產(chǎn)婦出現(xiàn)了發(fā)熱，均是取出球囊后采取人工破膜引產(chǎn)者，其中1例連續(xù)靜滴3d縮宮素后出現(xiàn)高熱，最終以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，血培養(yǎng)為大腸埃希氏菌，經(jīng)積極抗感染治療，母嬰預(yù)后良好。因此放置球囊前應(yīng)該常規(guī)檢查白帶，如有陰道炎癥應(yīng)先治療，放置時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，注意陰道和宮頸的徹底消毒，如后續(xù)應(yīng)用人工破膜引產(chǎn)，應(yīng)及時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

3.3　放置雙球囊導(dǎo)管的技巧

放置球囊時(shí)，導(dǎo)管插入方位應(yīng)在胎盤附著面的對側(cè)(如前壁胎盤應(yīng)緊貼宮頸后唇，沿子宮后壁輕柔插入，以此類推)，避免誘發(fā)胎盤早剝。本組患者中沒有胎盤早剝發(fā)生。注水的過程要緩慢，尤其初產(chǎn)婦，否則孕婦會(huì)不舒服。操作前后多給孕婦解釋，增強(qiáng)信心，消除緊張情緒。當(dāng)天晚上21∶00～22∶00先行胎心電子監(jiān)護(hù)，正常者給予杜非合劑〔哌替啶(杜倫丁)100mg+異丙嗪(非那根)25mg〕肌注充分鎮(zhèn)靜休息，以利于次晨引產(chǎn)。

COOK球囊說明書上建議兩個(gè)球囊的注水量均是80mL，我們在實(shí)際操作過程中發(fā)現(xiàn)，事實(shí)上80mL的注水量偏小，存在球囊脫出現(xiàn)象，特別是在經(jīng)產(chǎn)婦中較為常見，有些患者在安置球囊后2～3h即發(fā)生球囊脫落，這時(shí)往往沒有宮縮，而夜間值班人員少，也不可能立即施行人工破膜引產(chǎn)術(shù)，等到次晨再處理往往導(dǎo)致效果降低或引產(chǎn)失敗。我們觀察也發(fā)現(xiàn)：相同宮頸條件者，注水120mL的效果優(yōu)于注水80mL者。有一些研究專門比較了放置Foley單球囊導(dǎo)管(Foley catheter balloon)注水80mL和30mL的效果有無差異，結(jié)果表明：80mL大球囊組促宮頸成熟和引產(chǎn)的效果更好。因此今后在COOK雙球囊導(dǎo)管也可以做一些不同注水量的隨機(jī)對照研究。

說明書上COOK雙球囊導(dǎo)管放置時(shí)間為12h，對宮頸成熟度差的患者是否可以延長放置時(shí)間以增強(qiáng)效果?本研究中沒有嘗試。但有文獻(xiàn)專門研究過Foley單球囊導(dǎo)管安全放置的時(shí)間，認(rèn)為足月孕婦放置時(shí)間延長到24h是安全的。因此，也可以考慮在這方面做一些隨機(jī)對照研究。

3.4　取出雙球囊導(dǎo)管后的后續(xù)處理

球囊一般晚上18∶00～21∶00點(diǎn)放置，次晨8∶00～9∶00取出。我們的經(jīng)驗(yàn)是，取球囊后立即由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生通過陰道檢查宮頸情況后決定后續(xù)處理：宮頸成熟能破膜引產(chǎn)者應(yīng)盡快人工破膜(破膜后可引起前列腺素和縮宮素釋放，誘發(fā)宮縮)，破膜后短期觀察(30min)無宮縮或?qū)m縮不規(guī)律者，應(yīng)盡快縮宮素靜滴誘發(fā)規(guī)律宮縮，處理的間隔時(shí)間越短越好。因?yàn)榍蚰蚁喈?dāng)于通過機(jī)械作用讓宮頸發(fā)生類似彈性形變，取出球囊后如果沒有后續(xù)的規(guī)律宮縮的繼續(xù)作用，縮短的宮頸和擴(kuò)大的宮口會(huì)不同程度的回縮，影響引產(chǎn)效果。但是取球囊后對宮頸仍不成熟者勉強(qiáng)人工破膜，既不符合處理原則，又增加感染機(jī)會(huì)。本研究中有14例患者勉強(qiáng)人工破膜，但連續(xù)3d靜滴縮宮素均不能成功引產(chǎn)，其中8例出現(xiàn)發(fā)熱，1例出現(xiàn)敗血癥。因此，人工破膜一定要有指征即宮頸成熟，一旦破膜，就是“破釜沉舟”，當(dāng)天應(yīng)該結(jié)束分娩。不要破膜以后滴很多天縮宮素，感染幾率大大增加，甚至發(fā)生敗血癥，也并不能增加陰道分娩率。

綜上所述，掌握適應(yīng)癥和規(guī)范操作，雙球囊導(dǎo)管用于足月促宮頸成熟和引產(chǎn)是安全可行的，在促宮頸成熟的同時(shí)不引起過強(qiáng)宮縮，且不需要特別監(jiān)護(hù)，減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量。在選擇恰當(dāng)?shù)牟±罄m(xù)配合應(yīng)用人工破膜和/或縮宮素靜滴引產(chǎn)，可啟動(dòng)并縮短產(chǎn)程，提高了床位周轉(zhuǎn)率，值得在臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：略