【摘要】 鼻內(nèi)鏡手術(shù)應用日漸增多，手術(shù)并發(fā)癥主要為顱內(nèi)并發(fā)癥、眼部并發(fā)癥及其他并發(fā)癥。并發(fā)癥給醫(yī)患雙方都帶來極大損害，故應全力預防。預防主要依靠術(shù)者確切的判斷、術(shù)前準備的周詳與否、手術(shù)中出血多少及器械的精良程度四個方面。

【關鍵詞】 鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù) 并發(fā)癥

鼻竇內(nèi)窺鏡自20世紀80年代興起，技術(shù)核心為用良好的內(nèi)窺鏡視野清除竇口鼻道復合體病變，開放被阻塞的竇口，清理息肉和水腫黏膜，使腺體和纖毛病變得以恢復正常功能，從而達到治愈慢性鼻竇炎的目的。

隨著鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)的日益普及，手術(shù)并發(fā)癥呈上升趨勢，嚴重的并發(fā)癥如視神經(jīng)損傷，腦脊液鼻漏，頸內(nèi)動脈出血致死，屢見不鮮。造成并發(fā)癥的原因很多，其中最主要是術(shù)者的判斷，對手術(shù)病變范圍的估計，以及對麻醉、對患者有確定的了解。

例1：患者，男，42歲。患鼻竇炎鼻息肉3年余，CT示雙篩上頜竇炎，右側(cè)鼻息肉?；颊咭话闱闆r佳，身體素質(zhì)好，術(shù)前給予口服激素及抗生素靜脈點滴治療，無冠心病等嚴重心腦疾病，可耐受麻醉及手術(shù)，術(shù)前CT顯示篩竇無增生，無解剖變異，根據(jù)術(shù)前了解，額竇、后篩、蝶竇病變輕，不需過分開放，只需將前篩、上頜竇予以開放，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，血壓收縮壓控制在100mmHg以下，出血較少，視野清晰，開放篩竇、上頜竇后各解剖標志明顯，無手術(shù)并發(fā)癥。

例2：患者，女，52歲?；悸员歉]炎鼻息肉10余年，全組鼻竇炎伴鼻息肉，門診曾行息肉切除術(shù)5次，術(shù)前CT示篩竇骨質(zhì)增生明顯，行相同術(shù)前準備后行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，控制性降壓后血壓下降較多，視野大部分為血跡淹沒，待用收切器清除鼻腔息肉，開放篩泡，切除鉤室后約30min出血才有所減少，考慮炎癥引起局部充血所致，開放上頜竇后，以上頜竇口為標志向內(nèi)、向上開放后篩，尋找上鼻甲后開放蝶竇，此例患者感覺出血較多，對手術(shù)中尋找解剖標志有較大影響，遇到此種情況，唯有雙側(cè)交替手術(shù)，切忌盲目在血淚中操作，極易誤傷。

從以上例子來看，術(shù)者經(jīng)驗對術(shù)中預防并發(fā)癥起著重要作用，這種經(jīng)驗來源于對既往手術(shù)教訓的總結(jié)，對成敗的深度思考，是熟能生巧的表現(xiàn)，具體到手術(shù)細節(jié)表現(xiàn)為：(1)對患者病情大體判斷，包括對病情、心理地準確把握;(2)對術(shù)中的困難有充分地準備，如出血、麻醉、解剖變異;(3)有較強閱片能力;(4)有較強的心理素質(zhì)。

要培養(yǎng)一名合格鼻內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)師，應從易入難，是從鼻內(nèi)鏡檢查開始，大體了解鼻內(nèi)鏡下解剖后可先行簡單手術(shù)，如鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)，鼻息肉切除術(shù)，待有所領悟后可觀摩較復雜的鼻竇手術(shù)，如此積累后可做簡單步驟，待完全成熟后行復雜手術(shù)主刀。

手術(shù)中易損傷的位置有以下幾個：(1)前篩篩頂內(nèi)側(cè)，此處為前顱窩骨板最薄弱處，如損傷易出現(xiàn)腦脊液鼻漏。(2)篩泡上前篩動脈處，此處前篩動脈管菲薄，如有黏膜增生息肉樣變需要清理時易發(fā)生前篩動脈出血，繼而造成眶內(nèi)血腫。(3)篩泡外側(cè)眶紙板處，如損傷眶紙板造成內(nèi)直肌損傷術(shù)后有復視可能。(4)后篩外側(cè)，視神經(jīng)及眼動靜脈的損傷常常造成不可逆的失明。(5)蝶竇外側(cè)的視神經(jīng)的頸內(nèi)動脈管損傷引起顱內(nèi)出血，患者死亡不可避免。

另外有幾種常見手術(shù)技巧及注意事項：(1)手術(shù)中要時時刻刻尋找可資判斷的解剖標志，如：①上頜竇口，上頜竇口通常是眼眶內(nèi)壁和下壁相交之位置，找到了上頜竇口，向上的延長線就是眼眶的內(nèi)側(cè)壁(紙樣板)。②基板，基板是前后篩的分界線，通過基板到達后篩意味著進入高危區(qū)域，時刻保持高度注意，開篩鉗不要輕易向外側(cè)開放，如確實要開放，也要先用鈍器再用銳器，最后再用吸切器，以免造成不可逆的損傷。(2)開放篩竇時一定要勤按眼球，如觀察到眶內(nèi)脂肪膨出，則應停止開放。(3)國內(nèi)鼻竇炎鼻息肉患者有很大一部分來自農(nóng)村，病理較長，炎癥重，既使術(shù)前應用抗生素治療，術(shù)中采取降壓，仍不能避免手術(shù)起始階段的出血，在開放前篩、切除鉤突時會有較多出血，嚴重影響手術(shù)安全，在這個階段應兩側(cè)交替進行，在明視情況下迅速清除病變。相對面言，只要開放了前篩，開放了上頜竇，出血就會大大減少，這個階段大約有15～30min左右，而且息肉呈軟性時出血會較多，而息肉較硬時，則出血較少，年輕的患者出血較多，年老的患者出血較少，黏膜充血的患者出血多，黏膜較白的患者出血少。

綜上所述，鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)對初學者是陌生而且危險的，要首先明確解剖結(jié)構(gòu)，認清周圍相鄰結(jié)構(gòu)后，從小手術(shù)做起，不可貪快求全，在能力范圍內(nèi)清除病變，隨著經(jīng)驗的增多，手術(shù)能力的加強，再嘗試困難的手術(shù)，只有這樣循序漸進，手術(shù)對于醫(yī)患雙方才是安全的。