【摘要】目的:探討內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療慢性鼻竇炎、鼻息肉時(shí)竇口開放的重要性及處理方法。方法采用鼻竇內(nèi)鏡對(duì)528例慢性鼻竇炎、鼻息肉患者進(jìn)行手術(shù)治療并進(jìn)行回顧性臨床分析。結(jié)果:全部患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月～3年，癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按1997年?？跇?biāo)準(zhǔn)，其中術(shù)后治愈439例(83.14%)，好轉(zhuǎn)67例(12.69%)，無效22例(4.17%)。結(jié)論建立以篩竇為中心的各竇引流通暢，是鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎、鼻息肉療效的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】鼻竇開口;鼻竇內(nèi)鏡;鼻息肉;鼻竇炎

鼻竇炎、鼻息肉為耳鼻咽喉科的常見病、多發(fā)病，經(jīng)保守治療不能緩解癥狀者常需行手術(shù)治療。而建立以篩竇為中心的各竇引流通暢，是慢性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)的重要內(nèi)容?，F(xiàn)對(duì)鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎、鼻息肉患者528例進(jìn)行回顧性臨床分析，以探討鼻竇炎、鼻息肉的有效治療方法，并對(duì)鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1、資料與方法

1.1 一般資料 2003年9月～2006年11月對(duì)528例鼻息肉和鼻竇炎患者進(jìn)行鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)。本組男322例，女206例，年齡13～67歲，平均37.2歲。慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期，按1997年海口會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)^①，兩側(cè)病變時(shí)以病重一側(cè)計(jì)。診斷為慢性鼻竇炎鼻息肉：Ⅰ型共245例，其中1期63例，2期57例，3期125例;Ⅱ型共237例，其中1期71例，2期88例，3期78例;Ⅲ型46例。所有患者均經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇冠狀位CT掃描。本組患者均有不同程度的鼻塞、流膿性涕、頭痛等典型的慢性鼻竇炎癥狀。術(shù)前鼻塞者占99.3%，頭面痛者占59.2%，膿涕多者占93.4%，嗅覺喪失者占55.3%，有頭暈者占73.9%，合并過敏性鼻炎或哮喘者占1%。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前仔細(xì)分析CT結(jié)果，了解鼻息肉和鼻竇炎病變情況。根據(jù)患者體質(zhì)和病變范圍選擇麻醉方式，本組中患者選擇氣管插管全麻加控制性降壓124例。其余404例采用表面麻醉加局部麻醉。用Messerkinger技術(shù)從前向后進(jìn)行，操作以0°和70°鼻竇內(nèi)鏡為主。切除鼻腔及中鼻道的息肉組織，暴露中鼻甲。擴(kuò)大中鼻道，暴露鉤突，然后切除鉤突，打開前組篩竇，吸除竇內(nèi)膿液，咬除息肉組織，開放前組篩竇。前組篩竇干凈后，仔細(xì)檢查中鼻甲基板是否完整，在中鼻甲基板下部咬開，開放后組篩竇，明視下開放蝶竇，清除竇腔內(nèi)息肉，用反向咬骨鉗向前咬除鉤突殘余并用黏膜鉗修理竇口的碎黏膜，完全擴(kuò)大上頜竇自然口。然后用上頜竇鉗逐一鉗除竇內(nèi)息肉組織和息肉樣變的黏膜。清除鼻竇自然開口處的炎性黏膜、肉芽組織等;擴(kuò)大自然開口，盡量保留竇內(nèi)黏膜，用生理鹽水沖洗鼻竇腔，直到無膿液吸出為止。每側(cè)中鼻道填塞傷口敷料各2根，術(shù)畢。全部病例均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為慢性炎性及息肉改變。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后康復(fù)治療，包括藥物治療和內(nèi)鏡下清理術(shù)腔^②。術(shù)后用鼻竇內(nèi)鏡定期復(fù)查，消除殘留或復(fù)發(fā)病變。住院期間：術(shù)后48h抽取鼻腔填塞物，用達(dá)芬霖收縮鼻腔，噴鼻，每日2次，清除鼻腔積血、膿痂，并用生理鹽水行鼻腔沖洗，每日2次，靜脈點(diǎn)滴抗生素、地塞米松10mg，持續(xù)1周。出院后：局部用達(dá)芬霖噴鼻每日2次，持續(xù)3～6個(gè)月，口服抗生素、激素1個(gè)月。術(shù)腔處理：術(shù)后第1個(gè)月，每周清理鼻腔1次，2～3個(gè)月每2周清理1次，3～6個(gè)月每月清理1次。

2、結(jié)果

全部患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月～3年，癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按照1997年海口標(biāo)準(zhǔn)，其中術(shù)后治愈439例(83.14%)，好轉(zhuǎn)67例(12.69%)，無效22例(4.17%)。術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)中紙樣板損傷17例，主要表現(xiàn)為眼瞼皮下瘀血和輕度水腫，無視物模糊;12例中鼻甲和鼻外側(cè)壁輕度粘連，分離后無復(fù)發(fā)。余無其他并發(fā)癥。

3、討論

慢性鼻竇炎傳統(tǒng)療法主要是采取傳統(tǒng)的上頜竇手術(shù)，多以全部刮除竇內(nèi)黏膜的根治術(shù)為主，并同時(shí)在下鼻道造口以建立竇口通氣和缺乏黏液纖毛輸送功能狀態(tài)下的竇腔引流。篩竇手術(shù)雖主張開放術(shù)，但在手術(shù)過程中使用各種刮匙清除病變已成為常規(guī)操作，大面積黏膜缺失的結(jié)果使篩竇、上頜竇骨質(zhì)暴露、瘢痕增生并繼之逐漸導(dǎo)致纖維組織增生、骨質(zhì)增生，竇腔縮窄，鼻腔、鼻竇防御功能降低甚至完全喪失?；颊呤中g(shù)后效果較差。因此用現(xiàn)代的觀點(diǎn)看，這種傳統(tǒng)的鼻竇根治性手術(shù)多為破壞性手術(shù)。并且傳統(tǒng)鼻竇手術(shù)在臨床上因視野受限、相鄰危險(xiǎn)結(jié)構(gòu)較多，易出現(xiàn)并發(fā)癥。

經(jīng)鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)最基本的出發(fā)點(diǎn)就是在徹底清除病變的基礎(chǔ)上、盡可能保留鼻腔鼻竇的生理性結(jié)構(gòu)，把重建鼻腔鼻竇的通氣和引流作為改善鼻腔鼻竇黏膜形態(tài)及生理功能的基本條件來治愈鼻竇炎。鼻內(nèi)鏡下治療是通過擴(kuò)大正常鼻竇開口，清除竇腔嚴(yán)重的病變黏膜，保留竇腔大部分黏膜，使黏膜纖毛排泄作用得以恢復(fù)，引流通暢。本組患者采用0°和70°鼻內(nèi)鏡下開放最前篩房，咬除鼻丘后上方的氣房，觀察額竇開口位置，用有角度的咬鉗清理額隱窩和額竇開口周圍的病變組織使額竇引流通暢。咬除蝶竇開口下方和內(nèi)方的蝶竇前壁使蝶竇引流通暢，或刮除蝶竇內(nèi)病變，使慢性多鼻竇炎或慢性全鼻竇炎得以治愈。

擴(kuò)大竇口和重建鼻竇的通氣和引流是治療鼻竇炎的關(guān)鍵，因此，經(jīng)中鼻道鼻竇開放并保證其引流通暢是非常重要的。術(shù)中用電動(dòng)吸切器將上頜竇口的前、后和下部的息肉樣變的黏膜、息肉切除或用咬鉗咬除，而不過多地對(duì)竇口進(jìn)行骨性擴(kuò)大，竇口黏膜上皮化較快，狹窄和閉鎖的機(jī)會(huì)較低。術(shù)后及時(shí)換藥和復(fù)查，對(duì)于術(shù)后康復(fù)和防止復(fù)發(fā)均有益處。本組采用術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔1次，1～3個(gè)月每2周清理1次，3～6個(gè)月每月清理1次，效果良好。

【參考文獻(xiàn)】

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì).慢性鼻竇炎、鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1997，?？?.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33：134.

[2]游學(xué)俊，劉爭(zhēng)，胡勁，等.慢性鼻竇炎鼻息肉內(nèi)鏡術(shù)后的康復(fù)治療.臨床耳鼻喉科雜志，2005，141(1)：31.