【摘要】目的:鼻內(nèi)鏡鼻部手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理。方法:對222例患慢性鼻竇炎、鼻息肉行鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)的患者進(jìn)行心理護(hù)理，術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)腔換藥、鼻腔沖洗、出院指導(dǎo)等多個環(huán)節(jié)進(jìn)行觀察研究和護(hù)理。結(jié)果:治愈185例，好轉(zhuǎn)37例，療效滿意。結(jié)論:內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)前后的護(hù)理是提高手術(shù)治愈率的重要環(huán)節(jié)，系統(tǒng)的護(hù)理和手術(shù)同等重要。

【關(guān)鍵詞】鼻竇內(nèi)鏡手術(shù);鼻部疾病;護(hù)理

鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)(ESS)是近年來鼻科學(xué)領(lǐng)域中對慢性鼻竇炎、鼻息肉診治的一大革命，是一種創(chuàng)傷小，痛苦少的新手術(shù)方法^①。為研究此類手術(shù)的護(hù)理方法，對2003年3月～2004年3月在我科住院的222例患慢性鼻竇炎、鼻息肉行ESS術(shù)的病人，消除病灶，保留鼻腔和鼻竇結(jié)構(gòu)，改善和重建鼻腔、鼻竇通氣引流、恢復(fù)黏膜形態(tài)和生理功能，通過術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后換藥、鼻竇沖洗和出院指導(dǎo)多個環(huán)節(jié)進(jìn)行觀察和護(hù)理研究，形成了一套系統(tǒng)的護(hù)理方法，從而進(jìn)一步提高了治療效果?，F(xiàn)總結(jié)資料報告如下。

1、臨床資料

1.1 一般資料 慢性鼻竇炎、鼻息肉患者222例，男150例，女72例，年齡16～58歲，平均34歲，其中單側(cè)病變52例，雙側(cè)病變170例，所有病人均有鼻塞、流涕，部分有頭痛和嗅覺減退等癥狀。按照1997年海口會議ESS診斷標(biāo)準(zhǔn)^②:Ⅰ型Ⅰ期17例，Ⅱ期35例，Ⅲ54例;Ⅱ型Ⅰ期51例，Ⅱ期30例，Ⅲ期18例，Ⅲ型17例。

1.2 方法 全部患者均進(jìn)行冠位或冠軸位CT掃描。

2、結(jié)果

2.1 療效評定 標(biāo)準(zhǔn)按照1997年海口會議ESS療效標(biāo)準(zhǔn)^②觀察鼻塞、頭痛、鼻腔分泌物、嗅覺的改善情況和通過內(nèi)鏡檢查術(shù)腔上皮化完成情況。

2.2 222例ESS治療結(jié)果Ⅰ型106例，治愈96例，占90.6%，好轉(zhuǎn)10例，占9.4%;Ⅱ型99例，治愈80例，占80.8%，好轉(zhuǎn)19例，占19.2%;Ⅲ型17例，治愈9例，占52.9%，好轉(zhuǎn)8例，占47.1%，均未出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。

3、護(hù)理措施

3.1 心理護(hù)理 由于慢性鼻竇炎一般病程較長，癥狀較重，不少患者曾經(jīng)采用過多種治療方法，包括多次手術(shù)仍然未能治愈，心理負(fù)擔(dān)較重，從而使病人產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼、無助等不適，因此，護(hù)士要依照病人具體情況，耐心細(xì)致地與病人交流，詳細(xì)為病人講解疾病相關(guān)知識，術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中配合要點，加強(qiáng)對病人家屬的宣教，指導(dǎo)家屬掌握看護(hù)病人要點，并讓已做過手術(shù)、恢復(fù)良好，并積極樂觀病友現(xiàn)身說教，因為來自親人和好友的心理支持對病人有信心接受治療和護(hù)理會起到不可替代作用，使病人以平靜的心情接受治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 術(shù)前指導(dǎo) 協(xié)助病人進(jìn)行各項術(shù)前檢查，指導(dǎo)病人用口呼吸，以適應(yīng)術(shù)后雙側(cè)鼻腔填塞的情況，遵醫(yī)囑備皮、剃胡須、剪鼻毛、清潔術(shù)區(qū)，術(shù)前3天口服潑尼松等糖皮質(zhì)激素藥物0.5～1mg/(kg?d)，晨空腹頓服，對嚴(yán)重鼻息肉患者能起到減輕局部炎性反應(yīng)和減少出血的作用，預(yù)防上呼吸道感染、戒煙酒，保證充足睡眠，術(shù)前30min給予立止血1u肌注。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 臥位 本文報道222例ESS均采用局部麻醉(表面麻醉+局部麻醉)，病人術(shù)畢回房后，首先了解術(shù)中出血情況，并測量血壓、脈搏，觀察面部顏色，如正?？刹扇“肱P位，如血壓、脈搏異常，應(yīng)先采取平臥位，待正常后改為半臥位，此位不僅有利于病人鼻腔呼吸，相對通暢減輕鼻腔堵塞癥狀，而且有利于鼻腔鼻竇滲血和分泌物流出，減少感染機(jī)會。

3.3.2 術(shù)后 病人不適護(hù)理病人手術(shù)后，由于手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥刺激和經(jīng)口腔呼吸等，會出現(xiàn)頭昏、頭痛、口干、鼻塞、鼻額部脹痛及傷口疼痛等不適。護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病房，主動給予生活幫助和心理安慰。告訴病人，這些不適會在1～2天后逐漸減輕。術(shù)后24h內(nèi)，用自制的冰袋進(jìn)行鼻部冷敷，以減少出血和減輕疼痛，對疼痛明顯者可口服非甾體類止痛藥。

3.3.3 換藥 鼻腔換藥前，向病人講清換藥過程中可能出現(xiàn)的不適及如何配合，囑病人不要空腹。換藥時，讓病人平躺在治療床上，并與病人談話，以分散病人的注意力，緩和緊張氣氛。用涂有2%利多卡因溶液的棉片敷在鼻腔黏膜表面進(jìn)行麻醉止痛，可避免因空腹、緊張和疼痛引起病人暈厥，也有利于內(nèi)鏡在鼻腔內(nèi)操作。

3.3.4 術(shù)腔護(hù)理 由于內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)要開放鼻竇，重建鼻腔鼻竇通氣和引流，鼻腔創(chuàng)面多，易發(fā)生瘀血、粘連和息肉再生，所以術(shù)后鼻腔護(hù)理極為重要。要及時清除術(shù)腔凝血塊和纖維滲出物，以保持術(shù)道通暢，同時要保護(hù)新生上皮。鼻腔填塞物(如凡士林紗條、明膠海綿等)應(yīng)用24～48h逐步抽出。如果填塞物為“速即紗”(進(jìn)口止血紗布)，可自行吸收，不需抽出。術(shù)后2～3天用鹽水棉球清洗鼻底部、總鼻道、中鼻道入口處的分泌物和陳舊性瘀血，盡量保持鼻腔通暢。竇腔不予清理，避免引起疏松黏膜的脫落。術(shù)后5天起，每天用慶大霉素、地塞米松加生理鹽水沖洗竇腔。觀察鼻腔沖洗出的分泌物是否有膿液和瘀血。術(shù)后第2周用鼻竇內(nèi)鏡進(jìn)行檢查和清理，全面清理痂塊，保持引流通暢。對下鼻道開窗者應(yīng)使用生理鹽水反復(fù)沖洗，減少分泌物產(chǎn)生及痂皮形成，盡可能保持鼻腔黏膜再生上皮的完整。術(shù)后需用1%麻黃素、氯鏈合劑滴鼻1～2個月。囑病人滴鼻時，頭要后仰，使外耳道與頦尖部呈垂直線，然后將藥液滴入鼻腔，3～5min后坐起。

4、術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

4.1 術(shù)后出血的觀察及護(hù)理 主要是觀察是否有出血傾向。囑病人注意后鼻孔有無血液流出，口中的液體都應(yīng)吐出，不要吞咽。注意檢查咽后壁有無新鮮血液流出。如果病人有頻繁地吞咽動作，反復(fù)從口中吐出血液或血凝塊，或前鼻孔有持續(xù)血液滴出，應(yīng)立即進(jìn)行鼻腔填塞止血。本組病例中，有14例病人術(shù)后前鼻孔持續(xù)出血，采用加壓填塞止血，肌注立止血，靜脈輸入止血藥物后，出血停止。后來，將鼻腔填塞物改用“速即紗”，未再發(fā)生術(shù)后出血。高血壓病人的術(shù)前血壓控制和術(shù)后血壓監(jiān)測也是預(yù)防術(shù)后出血的重要措施。還要囑病人進(jìn)軟食，勿大聲說話，不要擠壓鼻部，以免引起出血。

4.2 術(shù)腔粘連和閉塞的預(yù)防及護(hù)理 加強(qiáng)術(shù)后隨訪和換藥是預(yù)防此并發(fā)癥的重要措施。病人復(fù)診時，在內(nèi)鏡下清理新生的病變組織，尤其是對發(fā)生在各竇開口附近的病變要仔細(xì)清除，用生理鹽水反復(fù)沖洗，以保證竇口的通暢。每次換藥都應(yīng)使用麻黃素棉片，以收縮整個術(shù)腔和各個通道。一旦發(fā)生鼻腔粘連，應(yīng)做微波松解分離。

由于鼻腔、鼻竇周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，而內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)進(jìn)路深，除易引起上述并發(fā)癥外，還可能引起紙樣板損傷、眶內(nèi)血腫、腦脊液鼻漏等并發(fā)癥。減少并發(fā)癥的關(guān)鍵在于預(yù)防和及時觀察病情變化，并及時處理。

5、出院指導(dǎo)

病人出院時，做好出院指導(dǎo)，鼻腔仍需多次沖洗和定期換藥，術(shù)腔完全上皮需10～14周，有時會更長，因此出院后1～8周換藥處理1次，9～16周2周檢查1次，每次根據(jù)具體情況進(jìn)行收縮、吸引、沖洗、清除異物和肉芽，繼續(xù)用溶鼻劑，向病人發(fā)放出院指導(dǎo)卡，卡上填好出院后鼻腔沖洗具體時間，做到心中有數(shù)，按時到醫(yī)院治療。

6、討論

鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)的最終目的是恢復(fù)鼻竇黏膜狀態(tài)。樊韻平等研究表明，在ESS后的早期，所有病人都有不同程度的癥狀改善。但隨著時間的推移，治療效果呈下降趨勢。而我們采取上述術(shù)后系統(tǒng)護(hù)理方法后，治療效果進(jìn)一步提高(療效見臨床資料部分)。這說明，內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后的護(hù)理是提高手術(shù)治愈的重要環(huán)節(jié)，術(shù)后的護(hù)理與手術(shù)同等重要。可以說，手術(shù)只是完成了整個治療過程的一半，而術(shù)后隨訪和術(shù)腔護(hù)理是更為復(fù)雜和長期的工作。護(hù)理的中心環(huán)節(jié)是如何保持術(shù)后鼻腔良好通氣和鼻竇引流通暢。

【參考文獻(xiàn)】

[1]鐵華，丁一萍，吳解芳.140例鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)相關(guān)因素的分析與護(hù)理.實用護(hù)理雜志，1995，15(1):42-43.

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