【關(guān)鍵詞】 鼻內(nèi)鏡手術(shù) 真菌病 鼻竇

【摘要】目的：探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)柯-陸手術(shù)治療非侵襲性鼻竇真菌病的療效。方法：采用Wolf 30°鼻內(nèi)鏡行病側(cè)鉤突切除，篩泡、篩竇內(nèi)有病變者開放篩房，擴(kuò)大上頜竇開口，清理上頜竇內(nèi)菌團(tuán)。術(shù)中均用生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)腔，術(shù)后定期鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥。結(jié)果35例均臨床治愈。33例隨訪6個(gè)月～3年，原有癥狀消失，未見復(fù)發(fā)2例失訪。結(jié)論：采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲性鼻竇真菌病，較之傳統(tǒng)的柯-陸手術(shù)創(chuàng)傷小、照明好、清除病灶準(zhǔn)確;不損害鼻腔正常的生理功能;保證鼻竇通氣引流，減少復(fù)發(fā)，治愈率高。

對(duì)于鼻竇真菌病傳統(tǒng)的治療方法是采用柯―陸(Caldwell-luc)手術(shù)^①。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)日臻成熟并不斷發(fā)展，為真菌性鼻竇炎的診治提供了新方法。臨床中以非侵襲性為主。我科自1997年以來，采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲性真菌性鼻竇炎35例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 35例中，男16例，女19例;年齡25~56歲，平均39歲。病程1個(gè)月～5年，大多為1個(gè)月～2年。單側(cè)發(fā)病30例，雙側(cè)5例;鼻塞23例(單側(cè)20例，雙側(cè)3例)，涕中帶血或回吸鼻涕帶血17例，膿涕10例，膿涕伴鼻內(nèi)臭味7例，單側(cè)面頰疼痛、上列牙痛及眼眶痛各1例。鼻內(nèi)鏡檢查：中鼻道息肉樣新生物21例，黏膜充血及鼻甲腫大27例，中鼻道膿涕10例，鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移，中鼻甲飽滿6例，鼻中隔明顯偏曲5例，頰部腫脹隆起或壓叩痛5例，眼球輕微外突2例，另有4例鼻腔無明顯陽性體征。術(shù)前均行鼻竇CT檢查，顯示病變竇腔密度增高，并見結(jié)節(jié)狀致密影或鈣化斑，全部病例的上頜竇自然竇口處均有軟組織影，其中上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)部分破壞或竇口受壓擴(kuò)大者15例，紙樣板及眶底骨質(zhì)部分破壞各2例。病變主要位于上頜竇，其中累及前組篩竇者13例，累及后組篩竇者4例，僅2例蝶竇受累，未發(fā)現(xiàn)累及額竇者。

1.2 治療方法 35例均行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，2例在全身麻醉氣管插管下進(jìn)行，其余均為局部麻醉。術(shù)中咬開鉤突，篩泡、篩竇內(nèi)有病變者開放篩房，清理竇內(nèi)豆渣樣物及息肉樣變黏膜，盡量保留正常黏膜。清理上頜竇內(nèi)菌團(tuán)，術(shù)中見竇口被壓迫擴(kuò)大或內(nèi)壁骨質(zhì)破壞15例，后外側(cè)壁破壞1例，眶紙板破壞及侵入眶內(nèi)各2例，與術(shù)前CT掃描結(jié)果基本一致，余16例竇口較狹窄予以擴(kuò)大。所有患者竇腔內(nèi)均有臭味的灰綠色或黃綠色干酪樣塊狀物或豆渣樣物質(zhì)和稠膿，其中7例有肉芽組織和壞死組織，11例有息肉樣組織，伴有上頜竇囊腫2例，囊內(nèi)為膿液及干酪樣壞死組織。術(shù)后常規(guī)將團(tuán)塊及竇內(nèi)黏膜送病理檢查，34例經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)為鼻竇真菌病，1例術(shù)后病理僅報(bào)告炎性息肉，可能與未能將干酪樣物送檢有關(guān)。術(shù)后第一天抽除鼻腔及上頜竇內(nèi)紗條。從第二天開始清理術(shù)腔內(nèi)干痂及分泌物，并用0.9% NaCl溶液沖洗鼻腔和竇腔，每日1次，連續(xù)1周。一般在開始2天的沖洗中仍有少許殘留的壞死物及干酪樣物沖出，后漸消失。1周后改為每周1次，連續(xù)1個(gè)月，并定期鼻內(nèi)鏡下術(shù)腔清理2～3個(gè)月。

2 結(jié)果

35例均臨床治愈。術(shù)后定期在鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥，32例見術(shù)腔黏膜輕度水腫，竇口通暢，竇內(nèi)未見菌團(tuán);3例于術(shù)后初期見上頜竇內(nèi)有較多干酪樣物，經(jīng)用1% H2O2及生理鹽水多次沖洗換藥后，出院時(shí)術(shù)腔干凈。33例隨訪6個(gè)月～3年，自覺癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查無陽性體征，竇口通暢，未見復(fù)發(fā);2例失訪。

3 討論

一般認(rèn)為與鼻竇真菌感染有關(guān)的主要因素是鼻腔、鼻竇解剖結(jié)構(gòu)存在異常和病變，如鼻中隔偏曲、鉤突肥大、鼻息肉、鼻竇炎和各種鼻炎導(dǎo)致的中鼻甲或中鼻道黏膜腫脹、息肉樣變等阻礙通氣引流。本組35例中30例不同程度地存在上述因素，另5例鼻腔檢查僅見鼻黏膜呈暗紅色充血，無其他異常發(fā)現(xiàn)。

真菌性鼻竇炎臨床上分為侵襲性及非侵襲性兩類，本組患者均為非侵襲性。非侵襲性真菌性鼻竇炎，真菌僅存在于真菌團(tuán)塊形成的真菌球中或鼻竇分泌物中(稱為變應(yīng)性黏蛋白)^②。一般多局限于一個(gè)竇腔，各個(gè)鼻竇均可受累，以上頜竇最多見。與該竇內(nèi)常有分泌物潴留，內(nèi)壁及開口處具有黏膜皺褶隱窩，有利于真菌生長、定居有關(guān)。本組62.8%(22/35)單發(fā)上頜竇，且以單側(cè)發(fā)病為多;其次為篩竇，單發(fā)于蝶竇者很少見^③，本組僅蝶竇發(fā)病者2例，約占5.7%，未發(fā)現(xiàn)累及額竇者。臨床癥狀主要表現(xiàn)為單側(cè)鼻塞、流膿涕、涕中帶血或抽吸性血痰，常伴有頭痛。早期無特殊表現(xiàn)，容易漏診，且易與慢性鼻炎、鼻竇炎或干酪性鼻炎相混淆。隨著鼻內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，可以發(fā)現(xiàn)一些較為隱蔽的病灶，術(shù)前CT檢查對(duì)診斷起了很重要的指導(dǎo)作用，可準(zhǔn)確了解病變部位和范圍。其典型CT表現(xiàn)為病變竇腔不均勻軟組織密度團(tuán)塊影中有不規(guī)則的斑片狀或點(diǎn)狀鈣化影，此為壞死菌區(qū)鈣鹽和金屬鐵離子結(jié)合所致^④。本組病例術(shù)中均于病變竇腔內(nèi)取出鈣化斑塊及干酪樣物，并且有惡臭。部分病例因真菌不斷生長、繁殖而逐漸增大，壓迫骨壁造成損害，竇壁骨質(zhì)增厚、硬化，甚至有骨質(zhì)破壞征象，偶爾會(huì)誤診為上頜竇惡性腫瘤^⑤。本組35例經(jīng)CT確診為真菌病31例，符合率為88.6%，2例誤診為鼻竇惡性腫瘤，2例報(bào)告為慢性炎癥。

由于本病的致病因素主要是各種原因所致的中鼻道狹窄，常在鼻息肉、慢性鼻竇炎的基礎(chǔ)上繼發(fā)真菌感染，故應(yīng)以徹底清除病灶、糾正鼻腔結(jié)構(gòu)異常以保證鼻竇合理的通氣引流及恢復(fù)鼻竇纖毛清除功能為其主要治療原則。鼻內(nèi)鏡手術(shù)可在直視下切除肥大的鉤突及篩泡，清理各病變竇腔真菌團(tuán)塊或息肉樣變黏膜，開放擴(kuò)大上頜竇口從而達(dá)到上述目的，故該術(shù)式應(yīng)為治療非侵襲型鼻竇真菌病的基本術(shù)式。傳統(tǒng)的Caldwell-Luc(柯-陸)手術(shù)需行唇齦切口，鑿開上頜竇前壁，在下鼻道開窗引流。該術(shù)式雖然術(shù)野暴露清晰，病變切除徹底，但手術(shù)損傷也較大，并且影響鼻腔生理功能。許多學(xué)者的研究已經(jīng)證實(shí)上頜竇內(nèi)黏膜纖毛向自然竇口擺動(dòng)^⑥，隨著時(shí)間的推移，下鼻道開窗會(huì)出現(xiàn)不同程度狹窄甚至閉鎖而治療效果不佳，而且當(dāng)真菌病變累及多個(gè)鼻竇時(shí)，單純采用CL手術(shù)亦不能清除全部病灶。采用鼻內(nèi)鏡下行上頜竇自然開口擴(kuò)大，術(shù)中能清楚地顯露竇腔內(nèi)病變，便于術(shù)中徹底清理病灶。手術(shù)創(chuàng)傷小，清理病灶準(zhǔn)確，取得較好療效。術(shù)后定期用H2O2溶液及生理鹽水沖洗竇腔，改變真菌生長環(huán)境，有助于炎癥消退和黏膜愈合，防止復(fù)發(fā)。本組35例采用該手術(shù)治療均取得滿意療效。術(shù)后是否應(yīng)用抗真菌藥物治療目前意見不一^⑦。全身使用抗真菌藥物可引起肝腎的損害，筆者認(rèn)為，非侵襲性鼻竇真菌病無需全身應(yīng)用抗真菌藥，單純手術(shù)治療，術(shù)后局部用藥均達(dá)到了較滿意的療效。

[參考文獻(xiàn)]

1 楊華，倪道風(fēng).上頜竇真菌病發(fā)病趨勢初步分析.耳鼻咽喉-頭頸外科，2000，7(1):14-16.

2 劉銘，周兵，劉華超，等.變應(yīng)性真菌性鼻竇炎.中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37(3):169-172.

3 Nicolai P，Tomenzoli D，Berlucchi M，et al. Endoscopic treatment of sphenoid aspergilloma. Acta Otorhinolaryngol Ital，199,88:23-29.

4 Yoon JH，Na DG， Byun HS，et al. Calcification in chronic maxillary sinusitis: Comparison of CT findings with histopathologic results. AJNR Am J Neuroradiol，1999，20:571-574.

5 張挽時(shí).臨床鼻竇影像診斷學(xué).北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，1997，49-50.

6 張小柏，王忠植.正確認(rèn)識(shí)慢性鼻竇炎的傳統(tǒng)手術(shù)和內(nèi)鏡鼻竇手術(shù).中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(1):52-54.

7 農(nóng)輝圖，李菊裳，黃光武，等.鼻腔鼻竇真菌病的真菌學(xué)和臨床診療研究(附51例報(bào)告).耳鼻咽喉-頭頸外科，2000，7(1):3-8.

作者單位： 255200 山東淄博，淄博市第一醫(yī)院耳鼻咽喉科