【關(guān)鍵詞】 腺樣體 鼻內(nèi)鏡

我科自2002年10月至2007年9月行小兒腺樣體切除術(shù)78例，采用全身麻醉鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口電動(dòng)切割小兒腺樣體70例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共70例，男40例，女30例，年齡3～13歲，病程0.5～3.0年，術(shù)前均行鼻咽部(CR)片或鼻咽部水平位CT片檢查，顯示腺樣體肥大，不同程度阻塞后鼻孔，局部有較多的黏膿性分泌物。70例均有睡眠時(shí)打鼾，抽吸鼻涕癥狀，其中36例有耳悶，聽力下降(聲阻抗圖為B型或C型)，診斷為分泌性中耳炎，本組45例均有腭扁桃體肥大，并同時(shí)行腭扁桃體切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉經(jīng)口氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，患者取仰臥，懸頭，后仰位，入手術(shù)前先行鼻腔噴入麻黃素2次，收縮鼻腔，置開口器，顯露口咽以及腭扁桃體，常規(guī)行扁桃體切除后妥善止血，用小號吸痰管從前鼻孔插入，拉起軟腭，吸凈鼻咽部膿性分泌物，用30°鼻竇鏡檢查鼻咽部情況，可見腺樣體、咽鼓管口以及周圍結(jié)構(gòu)，先用中，小號腺樣體刮匙經(jīng)口至鼻咽部將腺樣體盡可能刮除，如一次刮除不滿意可以再行一次。用紗球經(jīng)口行鼻咽部創(chuàng)面壓迫止血5 min后，取出紗球，在70°鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)切割殘留在圓枕，以及后鼻孔的腺樣體組織，特別是口咽部的腺樣體的創(chuàng)緣一般均有滲血、出血，應(yīng)用電凝止血，切割干凈后再壓迫止血，重新檢查一次無殘留和滲血，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7天。鼻滴入1%麻黃素1～2周。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：睡眠時(shí)打鼾，鼻分泌物減少或消失，鼻咽部黏膜上皮化，無殘留腺樣體組織，聽力改善(聲導(dǎo)抗轉(zhuǎn)為A型)。有效：睡眠時(shí)打鼾癥狀較前改善，無腺樣體殘留，創(chuàng)面黏膜上皮化，耳阻塞感及聽力下降癥狀改善不明顯(仍為B型鼓室圖)。

1.4 結(jié)果 本組70例患兒治療后當(dāng)即打鼾，憋氣均有不同程度的改善或消失。其中46例無鼻竇炎的患兒當(dāng)晚上述癥狀全部消失，顯效77.1%。而其余34例患兒有鼻竇炎，流黏涕的打鼾癥狀改善，創(chuàng)面上皮化，均無腺樣體殘留，其中8例有耳悶，聽力下降癥狀改善不明顯，給以鼻腔置換等輔助治療(鼓室圖仍為C型)，有效24例，占30%。

2 討論

2.1 手術(shù)方法選擇 Yanagisawa^①首先報(bào)道使用電動(dòng)切割器經(jīng)鼻內(nèi)鏡下切除腺樣體組織取得了較好的療效。我們以往采用扁桃體擠切的方法，存在的問題是患兒口小，張口受限，擠切存在很大的風(fēng)險(xiǎn)，容易造成麻醉插管脫管，曾經(jīng)發(fā)生1例擠切時(shí)將管插帶出再重新插入，險(xiǎn)些釀成事故。后改為扁桃體剝離的方法，盡管出血較擠切多些，但較穩(wěn)妥，可以避免以上的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 對扁桃體切除后創(chuàng)面的出血，滲血處理 除常規(guī)壓迫止血外，對可疑的出血點(diǎn)使用長柄的雙柄的電凝，效果好，確切，已經(jīng)廢除了常規(guī)的結(jié)扎止血，方便，省時(shí)，準(zhǔn)確。

2.3 去除腺樣體組織 從鼻腔插入較細(xì)的吸痰管拉起軟腭，有個(gè)別患兒存在著腺樣體肥大，插管困難的問題，我們現(xiàn)在采用先插入一條管，吸痰管一定要盡量細(xì)些，防止損傷鼻腔后造成鼻腔的黏連，采用拉起軟腭后，先用普通的刮匙(小號)，用常規(guī)的方法將中央部分大塊的腺樣體組織刮下，壓迫止血后，再用電動(dòng)切割去除殘留在圓枕、咽隱窩、后鼻孔的腺樣體組織，可以節(jié)省時(shí)間，出血小，無副損傷等優(yōu)點(diǎn)，究竟與全部用電動(dòng)切割的方法相比哪種方法更好，還需臨床觀察^②。

2.4 出血問題 此類手術(shù)如果同時(shí)行扁桃體切除術(shù)，一般出血在30～50ml，要想少出血，必須采用壓迫止血，雙極電凝止血，縮短手術(shù)時(shí)間等，其中包括手術(shù)前炎癥控制的情況，減輕紅腫，水腫等。

2.5 術(shù)后注意問題 術(shù)后一般均有懸雍垂，軟腭，咽腭弓舌腭弓的水腫，我們嘗試采用5～10mg地塞米松肌肉注射，在減輕水腫、疼痛方面效果明顯，對因疼痛不愿進(jìn)食的病兒應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食，促進(jìn)體力的盡快恢復(fù)。

2.6 全麻插管問題 全麻插管風(fēng)險(xiǎn)很大，其主要在兩個(gè)方面：一是在誘導(dǎo)麻醉時(shí)一般患兒扁桃體較大，阻塞氣道，如果一次插管不能成功，十分危險(xiǎn)，即刻出現(xiàn)面色發(fā)紺，血氧飽和度下降，我們曾經(jīng)遇到1例13歲女孩，體重85 kg，扁桃體Ⅲ度腫大，為了防止以上情況發(fā)生，采用了分次手術(shù)的方法，先在表麻下行扁桃體擠切手術(shù)，手術(shù)后3天，再行全麻插管腺樣體手術(shù)，減少了手術(shù)誘導(dǎo)麻醉出現(xiàn)的危險(xiǎn)，必須吸凈殘留在鼻咽腔的血液以及分泌物，再就是防止插管的氣囊漏氣，誤吸情況的發(fā)生。另一方面拔管時(shí)機(jī)也很重要，特別是提前拔管更危險(xiǎn)，易出現(xiàn)喉痙攣情況，怎樣預(yù)防此類情況的發(fā)生，不僅是麻醉醫(yī)生的事，與我們手術(shù)醫(yī)生同樣息息相關(guān)。

【參考文獻(xiàn)】

1 Yanagisawa E，Weaver EM.Endoscopic adenoidectomy with the microdedrier.Ear Nose Throat J，1997，76：72-74.

2 李樹華.傳統(tǒng)腺樣體切除術(shù)后腺樣體殘留情況調(diào)查.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(2)：139.