【關(guān)鍵詞】鼻咽腫瘤;顱神經(jīng);放射損傷

引言

放射性顱神經(jīng)損傷是鼻咽癌患者放射治療后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，它嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，日益受到人們的關(guān)注。我們回顧性分析我院2001 06/2006 06行鼻咽癌放療后出現(xiàn)RICN患者32例，探討鼻咽癌放射治療后RICN發(fā)病特點(diǎn)，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1、臨床資料

同時(shí)符合以下條件者即可診斷為RICN：有放療病史;鼻咽或頸部照射劑量≥60Gy;有較長(zhǎng)潛伏期(放療開(kāi)始至發(fā)病時(shí)間≥3mo;有顱神經(jīng)中的任一條或多條神經(jīng)出現(xiàn)損傷的癥狀和體征。持續(xù)頭痛、鼻咽未見(jiàn)腫物、頸部未觸及腫塊;鼻咽及頸部CT或MRI檢查未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)征象(有喉返神經(jīng)損傷者掃描至上縱隔);臨床表現(xiàn)穩(wěn)定或進(jìn)展緩慢，持續(xù)1a以上。RICN患者32(男25，女7)例。其中鱗癌25例，未分化7例。單程放療21例，行再程放療11例;放射治療射線采用6MVX線或60Coγ射線;采用面頸聯(lián)合野23例，其余9例以耳前野為主野，耳后野或顱底野補(bǔ)量(6～10Gy)。32例患者均為III、IV期。多有顱底骨質(zhì)破壞、或蝶竇、篩竇、海綿竇受侵犯。射野上界在聽(tīng)眥線上2～3cm。鼻咽原發(fā)灶放療劑量66～74(中位70)Gy，復(fù)發(fā)行再程放療劑量50～70(中位60)Gy。本組資料顯示，任何1支顱神經(jīng)均可發(fā)生損傷，單支顱神經(jīng)損害11例，2～4支顱神經(jīng)損害23例，以舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)損傷最為多見(jiàn)。本組舌下神經(jīng)損傷發(fā)生率最高(18例，56.2%)。其次為迷走神經(jīng)(12例，37.5%)和舌咽神經(jīng)(9例，28.1%);其它顱神經(jīng)損傷依次為三叉神經(jīng)7例;副神經(jīng)5例;視神經(jīng)和面神經(jīng)各2例;嗅神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)和滑車(chē)神經(jīng)各1例。RICN可以發(fā)生于放療后任何時(shí)間，但以3～7a為多。32例患者中隨訪28例，隨訪期0.5～12a，15例出現(xiàn)神經(jīng)癥狀者，在10mo～6a內(nèi)死亡，其中死于腫瘤7例，腦、神經(jīng)損傷5例，鼻咽大出血2例，其它疾病1例。現(xiàn)生存13例，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀后生存0.6～12a，其中7例病情趨于穩(wěn)定，6例病情逐漸加重、神經(jīng)損傷數(shù)增多。

2、討論

RICN的發(fā)生不僅僅是神經(jīng)的直接損傷，還與神經(jīng)周?chē)軗p傷及周?chē)M織纖維化引起的繼發(fā)性改變和免疫學(xué)原因有關(guān)^①。神經(jīng)元細(xì)胞對(duì)輻射的耐受性較高，一般照射100Gy才能使細(xì)胞損傷。但神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞改變對(duì)輻射耐受性不高，經(jīng)大劑量照射可直接引起細(xì)胞變性、壞死及脫髓鞘。RICN以舌下神經(jīng)損傷最常見(jiàn)，其次為迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)。本組舌下神經(jīng)損傷發(fā)生率最高(56.2%)。其次為迷走神經(jīng)(37.5%)和舌咽神經(jīng)(28.1%)，與文獻(xiàn)^②報(bào)道基本相同。舌下神經(jīng)由舌下神經(jīng)管出顱后，斜向外下經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈、舌咽和迷走神經(jīng)后方，沿頸內(nèi)動(dòng)靜脈間下行，至下頜角處呈弓狀彎曲向前經(jīng)下頜舌骨肌深面支配舌肌。迷走神經(jīng)在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，頸內(nèi)動(dòng)靜脈之間的后方直行下降入胸，沿途分支支配咽喉肌，并分別在右鎖骨下動(dòng)脈第一段和主動(dòng)脈弓左前而發(fā)出兩側(cè)的喉返神經(jīng)。舌咽神經(jīng)出顱后位于頸內(nèi)靜脈前外側(cè)，然后斜向前下，經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)靜脈之間，達(dá)莖突諸肌深面，鉤繞莖突咽肌下緣曲行向前進(jìn)入舌底，支配咽縮肌和莖突咽肌。此三對(duì)顱神經(jīng)共同經(jīng)過(guò)的頸動(dòng)脈鞘區(qū)包括在鼻咽癌放射治療的臨床靶區(qū)，舌咽和/或迷走神經(jīng)損傷后出現(xiàn)咽反射和軟腭反射消失、病側(cè)軟腭上提障礙、進(jìn)食易向鼻腔返流、飲水嗆咳、聲嘶、嚴(yán)重者吞咽和吸氣困難;舌下神經(jīng)損傷出現(xiàn)患者舌肌萎縮、可見(jiàn)肌束顫動(dòng)、伸舌時(shí)偏向患側(cè)，雙側(cè)損傷者伸舌無(wú)力、吞咽及言語(yǔ)困難^③。而且，RICN一旦發(fā)生，難以治愈，最終多因并發(fā)肺炎、惡病質(zhì)死亡。RICN缺乏有效的治療手段，對(duì)必須行高劑量照射及再程放療的患者，要對(duì)患者及家屬講明征得他們的同意。對(duì)放療后患者采用終生隨訪制度，指導(dǎo)他們進(jìn)行康復(fù)治療及功能鍛煉，及時(shí)治療各種并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量。

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