【摘要】為探討產(chǎn)科急癥子宮切除的相關(guān)因素，回顧性分析42例產(chǎn)科子宮切除病例臨床資料。結(jié)果42例產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)指征為不可控制的子宮出血，其中子宮破裂因素占首位(52.4%)，治愈率100%。子宮切除是搶救產(chǎn)科出血，挽救孕產(chǎn)婦生命的一項(xiàng)重要且有效的措施。

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)科 子宮出血 子宮切除

子宮切除是治療產(chǎn)科急癥子宮出血，挽救患者生命的一項(xiàng)重要措施。為探討產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)在搶救危重癥產(chǎn)科出血中的臨床意義，我們回顧性分析2000年至2005年在非洲貝寧國家收治的經(jīng)保守治療不能控制產(chǎn)科出血患者的臨床資料，并探討產(chǎn)科子宮切除術(shù)的相關(guān)因素。

1、資料與方法

1.1 一般資料

2000年9月至2005年10月該院總分娩數(shù)為8212例，經(jīng)陰道分娩6972例，剖宮產(chǎn)1240例。42例行子宮切除術(shù)，占總分娩數(shù)的0.51% 。42例子宮切除者的年齡為21～45歲，平均30歲。初產(chǎn)婦10例，經(jīng)產(chǎn)婦32例，產(chǎn)次2～6次，孕周30～42周，平均孕周35.8周。陰道分娩后行子宮切除術(shù)4例(羊水栓塞2例，子宮下段破裂出血2例)，有剖宮產(chǎn)史此次因子宮破裂再次行剖宮產(chǎn)術(shù)而切除子宮者20例，其剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次不等。5例為此次剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染而行子宮切除術(shù)。5例為胎盤因素(2例胎盤植入，2例前置胎盤，1例胎盤早剝)。8例因?qū)m縮乏力而行子宮切除。

1.2 手術(shù)時(shí)間及方式

25例于剖宮產(chǎn)術(shù)后立即切除子宮，5例因剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口感染于術(shù)后14～15d切除子宮;2例因陰道分娩后出血并發(fā)羊水栓塞于分娩后2h內(nèi)行子宮切除;2例陰道分娩后發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷至陰道穹窿處大血管、經(jīng)陰道止血失敗后切除子宮。8例因?qū)m縮乏力于分娩后2h行子宮切除。30例行次全子宮切除術(shù)，12例行全子宮切除術(shù)。

1.3 術(shù)前出血情況

術(shù)前失血性休克13例，平均失血1200～1500mL。

2、結(jié)果

2.1 子宮切除術(shù)指征

有剖宮產(chǎn)史子宮破裂出血20例(47.6%)，切口感染5例(11.9%)，胎盤因素5例(11.9%)，羊水栓塞2例(4.8%)，子宮下段破裂2例(4.8%)，宮縮乏力8例(19%)。

2.2 失血量

出血量500～3200 mL不等，平均2500 mL。出血量2500～3200mL 13例，其中胎盤因素5例，子宮收縮乏力8例，均給予促子宮收縮劑、按摩子宮、胎盤剝離面局部縫合，5例行子宮上行動脈結(jié)扎和宮腔紗條填塞未成功行手術(shù);出血量1500～2400mL 25例，其中子宮切口感染5例，子宮破裂20例。切口感染者給予抗炎、促子宮收縮治療1周無效，再次大出血行手術(shù);出血量≤1500 mL 4例。

2.3 母兒預(yù)后

42例子宮切除者均治愈出院，治愈率100%。存活兒29例，死亡13例(包括死胎)，新生兒窒息8例。

3、討論

文獻(xiàn)報(bào)道[1]急癥子宮切除占總分娩的0.027%～0.3%，本組資料占總分娩的0.51%，高于文獻(xiàn)報(bào)道。這可能與貝寧國家婦女生產(chǎn)次數(shù)較多(產(chǎn)次2～6次，平均3.5次)使子宮壁纖維組織增生，子宮肌的彈性及擴(kuò)張性減弱易發(fā)生斷裂有關(guān)。且剖宮產(chǎn)次數(shù)亦較多，達(dá)1～3次不等。有剖宮產(chǎn)史者，子宮有瘢痕，再次妊娠分娩子宮破裂幾率增加，有報(bào)道剖宮產(chǎn)后行子宮切除占剖宮產(chǎn)總數(shù)的0.45%～0.61%^②，本組為2.01%，高于國內(nèi)報(bào)道，這可能與貝寧國家婦女妊娠次數(shù)及手術(shù)次數(shù)多有關(guān)。在美國，前次剖宮產(chǎn)史占再次妊娠剖宮產(chǎn)指征的首位，達(dá)39%。剖宮產(chǎn)后再次妊娠究竟選擇陰道分娩還是手術(shù)，一直是有爭議的，其焦點(diǎn)是瘢痕子宮能否承受產(chǎn)程中的宮腔壓力而不破裂，一般認(rèn)為，子宮是否發(fā)生破裂與瘢痕愈合情況有關(guān)，但目前尚缺乏一種精確的方法來估計(jì)子宮瘢痕的牢固程度。本組有20例因剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠子宮破裂急癥行子宮切除，其中17例均發(fā)生在宮縮后，3例孕足月無宮縮即發(fā)生破裂。

子宮切口發(fā)生感染者多在剖宮產(chǎn)術(shù)前已存在宮內(nèi)感染，剖宮產(chǎn)術(shù)中由于切口位置、縫合技術(shù)等因素存在時(shí)，已有的感染會加重局部病變的發(fā)展;貧血、營養(yǎng)不良易引起切口感染^③。

本組5例因切口感染而行子宮切除術(shù)，發(fā)生率為11.9%，這可能與其國家經(jīng)濟(jì)落后、孕婦營養(yǎng)不良、衛(wèi)生條件差、術(shù)前即有宮內(nèi)感染有關(guān)。

胎盤因素是造成難以控制的產(chǎn)科出血的首要原因，例如前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝等，本組5例因胎盤因素切除子宮。另外接生技術(shù)不規(guī)范及濫用縮宮素造成子宮破裂 是產(chǎn)科子宮切除另一重要原因。

雖然子宮切除是控制出血的有效方法，但必須嚴(yán)格掌握指征，應(yīng)積極預(yù)防子宮出血的發(fā)生，及時(shí)治療孕期并發(fā)癥，針對出血原因，采取有效的治療措施，當(dāng)各種保守治療無效時(shí)可考慮子宮切除，以挽救孕產(chǎn)婦的生命。緊急情況下手術(shù)方式多采用次全子宮切除，可維持盆底的生理結(jié)構(gòu)，符合婦女生理和心理要求，但對胎盤附著過低、宮內(nèi)感染及合并DIC者應(yīng)行全子宮切除。

【參考文獻(xiàn)】

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