醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄全國統(tǒng)一步伐加快，耗材支付市場再掀波瀾。

01

新增60個耗材納入醫(yī)保支付

近日，上海醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于部分醫(yī)用耗材納入本市基本醫(yī)療保險支付范圍的通知滬醫(yī)保醫(yī)管發(fā)〔2023〕25 號》的文件，自10月日起，將“人工間盤及配件”等60個醫(yī)用耗材條目新納入上海市基本醫(yī)療保險支付范圍(名單見文末)。

文件指出，新納入耗材實行甲乙分類管理。參保人員使用甲類耗材發(fā)生的費用，按照上海市基本醫(yī)療保險規(guī)定支付;使用乙類耗材發(fā)生的費用，由參保人員先現(xiàn)金自負(fù)20%，其余費用再按上海市基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

去年6月，上海將包括“腹壁修復(fù)材料”在內(nèi)的30個醫(yī)用耗材條目納入了醫(yī)保支付范疇，像載藥緩釋微球等價格高昂的產(chǎn)品就被納入了乙類耗材管理。在最新的納入名單中，也不乏人工耳蝸等高值耗材。

完整見文末

截至目前，除了上海外，浙江、山東、安徽、江西等地也陸續(xù)將人工耳蝸納入了醫(yī)保支付的范疇，相關(guān)市場有望實現(xiàn)擴(kuò)容。

今年7月，上海醫(yī)保局印發(fā)了《上海市醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍的工作規(guī)范(試行)》(簡稱《工作規(guī)范》)，其中就準(zhǔn)入辦法進(jìn)行了明確規(guī)定，具體包括常規(guī)準(zhǔn)入和談判準(zhǔn)入。

根據(jù)《工作規(guī)范》，非獨家高值耗材納入常規(guī)準(zhǔn)入范圍，經(jīng)專業(yè)組評審確定甲乙分類(“甲類耗材”按基本醫(yī)療保險規(guī)定的辦法支付;“乙類耗材”先由參保人自負(fù)一定比例后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定的辦法支付)、限定支付范圍等。

獨家高值耗材納入談判準(zhǔn)入范圍，通過談判確定支付標(biāo)準(zhǔn)(支付標(biāo)準(zhǔn)是基金支付和患者個人支付的費用總和)和限定支付范圍，納入“乙類耗材”管理。

業(yè)內(nèi)人士分析，上海醫(yī)保局此前發(fā)文支持創(chuàng)新器械，從目前動作來看并非空穴來風(fēng)。現(xiàn)階段人工耳蝸還沒有啟動降價，但觀察此次納入醫(yī)保名單的耗材，的確有部分存在價格虛高的情況，有通過市場競爭、集采或談判程序來壓低價格的空間。

02

耗材支付管理：從粗放到精細(xì)

同藥品相比，我國醫(yī)用耗材的醫(yī)保準(zhǔn)入機(jī)制還處于發(fā)展完善的早期階段。

近年來，我國醫(yī)療器械行業(yè)發(fā)展迅猛。Frost&Sullivan的報告指出，2022年我國醫(yī)療器械市場規(guī)模達(dá)9573.4億元，預(yù)計2023年我國醫(yī)療器械市場規(guī)模將達(dá)10564億元。

在醫(yī)保支付方面，伴隨著高速增長，效率低下、資源浪費等亂象也逐漸浮現(xiàn)。重壓之下，對于精細(xì)化管理的需求的越發(fā)急切。

9月5日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材支付管理有關(guān)工作的通知》(簡稱《通知》)，其中多條內(nèi)容體現(xiàn)出耗材支付管理科學(xué)化與精細(xì)化。

《通知》指出，要扎實推進(jìn)國家醫(yī)保醫(yī)用耗材代碼應(yīng)用，及時按照國家醫(yī)保局制定的醫(yī)用耗材分類與代碼數(shù)據(jù)庫做好更新，提高醫(yī)用耗材代碼應(yīng)用的準(zhǔn)確性、規(guī)范性，實現(xiàn)醫(yī)用耗材帶碼采購、帶碼使用、帶碼結(jié)算、帶碼監(jiān)管，確保醫(yī)用耗材分類與代碼全國統(tǒng)一。

當(dāng)該項工作完成后，耗材的招標(biāo)、采購等環(huán)節(jié)都將更為清晰，也為其醫(yī)保支付的精細(xì)化管理奠定了基礎(chǔ)。

《通知》還明確提出，要適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)價格改革“技術(shù)勞務(wù)與物耗分開”的原則，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價格項目與醫(yī)用耗材支付管理聯(lián)動，逐步將未被納入醫(yī)療服務(wù)項目價格構(gòu)成的一次性醫(yī)用耗材按規(guī)定納入醫(yī)保支付管理范圍。

以往醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值與醫(yī)用耗材的市場價值常被混為一談。甚至由于劃分不夠清晰，還為“以耗材養(yǎng)醫(yī)”提供了土壤，進(jìn)而衍生出腐敗問題。伴隨著技耗分離，未來針對醫(yī)療服務(wù)以及醫(yī)院耗材的價格改革都會更加精準(zhǔn)。

03

探索新準(zhǔn)入模式

獨家高值耗材迎利好

國家醫(yī)保局指出，一直以來，國家層面對醫(yī)用耗材采取排除法管理。具體支付范圍由各地根據(jù)“?；?rdquo;的功能定位、基金承受能力、以及臨床需求等因素確定。

據(jù)中國醫(yī)療保險報道，目前只有少數(shù)高治理水平省市實行準(zhǔn)入管理。各地在規(guī)則程序、支付范圍、報銷方式和報銷比例存在較大差異，導(dǎo)致醫(yī)保支付范圍、報銷水平等差異較大，與廣大參保人的保障需求還有差距。

《通知》提出要探索對獨家或高值產(chǎn)品通過談判等方式準(zhǔn)入，本次上海就采用了相應(yīng)手段，這對于創(chuàng)新醫(yī)療器械產(chǎn)品是重要機(jī)遇，也有助于行業(yè)良性發(fā)展。

根據(jù)《通知》，“十四五”期間，應(yīng)按準(zhǔn)入法完成制定全省(自治區(qū)、直轄市) 統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄。現(xiàn)階段已經(jīng)建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄的地區(qū)，暫以國家醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼為基礎(chǔ)，逐步向醫(yī)保通用名管理過渡。

現(xiàn)階段尚未建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄的地區(qū)要加大工作力度“十四五”期間建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。對于通用名管理較為成熟的耗材類別，國家將逐步制定全國統(tǒng)一的醫(yī)保目錄，并逐步擴(kuò)大國家目錄涵蓋的耗材類別范圍。

可見，以上海為代表的先行者，其成果有可能在未來輻射全國。從上海對先進(jìn)技術(shù)產(chǎn)品市場的考量，也體現(xiàn)出其對于創(chuàng)新的鼓勵，耗材的支付管理正進(jìn)入一個全新的時代。

附：

【來源：賽柏藍(lán)器械】