7月23日上午10點，國家醫(yī)保局召開“按病組(DRG)和病種分值(DIP)付費2.0版分組方案”新聞發(fā)布會，并正式發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費 2.0 版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》(以下簡稱《通知》)、《按病組(DRG)付費分組方案2.0版》、《按病種分值(DIP)付費病種庫2.0版》。

2019年和2021年，國家醫(yī)保局分別發(fā)布了DRG分組1.0版和1.1版，今年是《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》實施的第三年，DRG/DIP支付方式再次迎來重要革新。

截至2023年底，全國超9成的統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開展 DRG/DIP 支付方式改革，改革對促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本、規(guī)范診療行為起到了積極作用。

國家醫(yī)保局介紹，隨著支付方式改革的深入，部分地方醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員反映現(xiàn)行分組不夠精準(zhǔn)、不夠貼近臨床等問題，希望國家對分組進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

為有效回應(yīng)各方關(guān)切，國家醫(yī)保局通過醫(yī)保信息平臺收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)真實歷史數(shù)據(jù)，其中DRG收集2020年以來78個城市的5371萬條病例數(shù)據(jù)，DIP收集91個城市的4787萬條病例數(shù)據(jù)，形成基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)專家的統(tǒng)計分析，依托中華醫(yī)學(xué)會、中華口腔醫(yī)學(xué)會等開展幾十場臨床論證，廣泛征求并吸收衛(wèi)生健康部門、財政部門、地方醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見建議，形成了 2.0版分組方案。

《通知》還明確2.0版分組方案的執(zhí)行時間點。原則上，2024年新開展DRG/DIP 付費的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用2.0版分組，已經(jīng)開展 DRG/DIP 付費的統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)在 2024年12月31日前完成2.0版分組的切換準(zhǔn)備工作，確保 2025年起各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一使用分組版本，提高支付方式改革工作的規(guī)范性、統(tǒng)一性。

觀察《通知》，此次 DRG/DIP 2.0版分組方案釋放出對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和產(chǎn)業(yè)的極大善意，三年來各方對DRG/DIP支付方式改革的意見得到了充分反饋和解決，如特例單議機(jī)制、探索除外機(jī)制、提升醫(yī)保基金結(jié)算清算效率、預(yù)付金管理等。

01

用好特例單議機(jī)制

探索創(chuàng)新藥械除外機(jī)制

● 特例單議機(jī)制

“特例單議”是DRG/DIP2.0版分組方案的最大亮點之一。醫(yī)療本身千變?nèi)f化，醫(yī)保支付方式改革也因此不斷進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。“特例單議”成為DRG/DIP改革的“氣口”。

《通知》明確，特例單議機(jī)制是 DRG/DIP支付方式改革的重要組成部分，對保障復(fù)雜危重病例充分治療、支持新藥新技術(shù)合理應(yīng)用具有重要意義。各地要規(guī)范特例單議標(biāo)準(zhǔn)、申報程序、審核流程、結(jié)算辦法，發(fā)揮好特例單議作用，解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂，確保愿接愿治、能接能治。

對因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按 DRG/DIP 標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主申報特例單議，特例單議數(shù)量原則上為 DRG 出院總病例的5%或DIP出院總病例的 5‰以內(nèi)。

統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)按季度或月組織臨床專家對特例單議病例進(jìn)行審核評議，根據(jù)專家評議結(jié)果可實行項目付費或調(diào)整該病例支付標(biāo)準(zhǔn)，及時予以補(bǔ)償。審核評議過程中要加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)商，做到科學(xué)公正、便捷高效。統(tǒng)籌地區(qū)要對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請?zhí)乩龁巫h的數(shù)量、審核通過的數(shù)量等進(jìn)行公告并形成機(jī)制，2025年7月對當(dāng)年上半年情況進(jìn)行公告，以后每半年一次。

● 除外機(jī)制

此外，地方上近幾年探索的“除外機(jī)制”也被寫進(jìn)《通知》。文件強(qiáng)調(diào)，探索除外機(jī)制，對符合條件的新藥耗新技術(shù)在應(yīng)用初期按項目付費或以權(quán)重(點數(shù))加成等方式予以支持，后期積累足夠數(shù)據(jù)后再納入 DRG/DIP 付費。

據(jù)觀察，為支持創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)順利進(jìn)入臨床，北京、上海、廣東、海南等地陸續(xù)提出在DRG/DIP支付方面對創(chuàng)新藥械除外支付，這次除外機(jī)制被國家層面納入，更多創(chuàng)新藥械企業(yè)將在此次改革中受益。

02

提升基金結(jié)算清算效率

全面清理應(yīng)付未付費用

● 次年6月底前全面完成清算

文件明確，要求各地加快推進(jìn)年度基金清算工作，確保次年6月底前全面完成清算。

各統(tǒng)籌地區(qū)要認(rèn)真組織開展月結(jié)算工作，進(jìn)一步提升結(jié)算效率，原則上費用結(jié)算時間自申報截止次日起不超過30個工作日。

要按協(xié)議落實“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制，確保約定的預(yù)算全部用于結(jié)算清算，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理權(quán)益。要注重激勵與約束并重，將醫(yī)保對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考核結(jié)果與清算相結(jié)合。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將DRG/DIP 病組(病種)支付標(biāo)準(zhǔn)作為限額對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核或與績效分配指標(biāo)掛鉤。

● 鼓勵基金預(yù)付，向這類醫(yī)院傾斜

《通知》提出，支持有條件的地區(qū)進(jìn)一步完善預(yù)付金管理辦法，通過預(yù)付部分醫(yī)保資金的方式幫助定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解資金壓力。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿向統(tǒng)籌地區(qū)申請預(yù)付金。各地醫(yī)保部門可根據(jù)基金結(jié)余情況，商同級財政部門合理確定預(yù)付金的基礎(chǔ)規(guī)模，向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付1個月左右的預(yù)付金。

基金預(yù)付要向與醫(yī)保有長期合作、管理規(guī)范、信用良好以及在醫(yī)保政策落地、發(fā)動居民參保、協(xié)助打擊欺詐騙保、全面采集上報藥品耗材追溯碼等方面表現(xiàn)較好的機(jī)構(gòu)傾斜，并明確對象、條件、標(biāo)準(zhǔn)、程序、結(jié)算清算方式等。

預(yù)付金撥付情況應(yīng)于每年年底向社會公布，接受監(jiān)督。

● 全面清理醫(yī)保應(yīng)付未付費用，今年9月底前啟動

各級醫(yī)保部門要及時足額撥付協(xié)議約定的醫(yī)?；?，指導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定及時做好院內(nèi)財務(wù)處理。

今年9月底前，各地要對2023年以前按照協(xié)議約定應(yīng)付未付的醫(yī)?；?含居民醫(yī)保大病保險等)開展全面清理，維護(hù)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合法權(quán)益。國家醫(yī)保局將適時進(jìn)行督導(dǎo)。

● 探索將異地就醫(yī)納入DRG/DIP管理

DRG/DIP作為開展醫(yī)保評價的重要工具，能夠依托數(shù)據(jù)反饋完成就醫(yī)費用差異的量化對比分析。截至目前，山東、浙江、廣東、云南、山西等省逐步建立了省內(nèi)異地DRG/DIP付費工作機(jī)制。

《通知》明確，鼓勵有條件的省份對省內(nèi)異地就醫(yī)實行DRG/DIP付費，參照就醫(yī)地的付費方式和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理，壓實就醫(yī)地醫(yī)保部門屬地管理職責(zé)，規(guī)范異地病人醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)合理診療因病施治。逐步研究探索跨省異地就醫(yī)按DRG/DIP付費。

總體而言，今后醫(yī)?；鸬慕Y(jié)算清算水平將得到明顯提升。于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，能極大緩解運行資金壓力，提升管理運營效率;于藥械企業(yè)而言，最直觀的影響之一就是提高回款效率。

在醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)保、醫(yī)院、企業(yè)間的“三角債”問題已積弊多年，隨著集采、直接結(jié)算等模式推進(jìn)，“醫(yī)院-企業(yè)”結(jié)算難正在逐步被破解，基于國家醫(yī)保局督導(dǎo)的全面清理行動，“醫(yī)保-醫(yī)院”欠款也迎來了解決曙光。

03

搭建談判協(xié)商機(jī)制

   定期公開“亮家底”

2.0方案要求加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)療改革協(xié)同，包括意見反饋收集、談判協(xié)商等機(jī)制搭建，且明確將定期公開醫(yī)?；疬\行情況。

● 強(qiáng)化意見反饋

各統(tǒng)籌地區(qū)要重視提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員在支付方式改革工作中的參與度，建立面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的意見收集和反饋機(jī)制，為規(guī)范管理、完善分組等提供依據(jù)和支撐。

對于涉及省級或國家醫(yī)保局職責(zé)范圍的意見建議，要整理分類后按程序報送。國家醫(yī)保局將設(shè)立專門的意見郵箱，收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員關(guān)于 DRG/DIP 分組、技術(shù)規(guī)范、價格改革協(xié)同等方面的意見建議。

● 完善談判協(xié)商機(jī)制

各統(tǒng)籌地區(qū)要建立完善關(guān)于總額、權(quán)重、分值、調(diào)節(jié)系數(shù)等支付核心要素的談判協(xié)商機(jī)制，以客觀費用為基礎(chǔ)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、行業(yè)(學(xué))協(xié)會和醫(yī)保部門共同協(xié)商，也可探索邀請參保人代表參與談判協(xié)商過程。

要建立醫(yī)保支付方式改革專家組，由臨床醫(yī)學(xué)醫(yī)保管理、統(tǒng)計分析、藥學(xué)等方面的專家共同組成，為當(dāng)?shù)刂Ц斗绞礁母锾峁┘夹g(shù)支撐，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好落實醫(yī)保支付政策，也可承擔(dān)特例單議審核評議、矛盾爭議處理等工作。

● 定期“亮家底”

各統(tǒng)籌地區(qū)要進(jìn)一步落實關(guān)于向社會公布醫(yī)保基金運行情況等要求，定期向定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等“亮家底”，提高工作透明度。

鼓勵各統(tǒng)籌地區(qū)探索成立“醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組”，由不同級別、不同類型的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表組成，人數(shù)不少于8人，成員每年更換調(diào)整。數(shù)據(jù)工作組配合地方醫(yī)保部門及時、全面、準(zhǔn)確通報本地區(qū)醫(yī)?；疬\行整體情況、分項支出、醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用分布等。

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附《通知》全文：

【來源：國家醫(yī)保局官網(wǎng) / 賽柏藍(lán)器械 】