近年來(lái)，宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)在生育年齡婦女中有逐年上升的趨勢(shì)。目前用于治療宮頸病變的常見方法為冷凍治療、電凝治療、激光治療、激光錐型切除術(shù)、手術(shù)錐型切除術(shù)以及子宮切除術(shù)等。前3種方法可在門診進(jìn)行，不影響妊娠，但由于無(wú)組織物送檢病理學(xué)檢查, 使誤診率增加。宮頸激光或手術(shù)錐型切除術(shù)和子宮切除術(shù)可將切除標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查，但需要住院手術(shù)和麻醉，且子宮切除術(shù)使生育機(jī)能喪失。宮頸環(huán)型電切除操作(loop electrosurgical excisional procedure,LEEP)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種新技術(shù)，該方法采用低電壓、高電流以及細(xì)小的環(huán)型電刀切除宮頸病變，可在門診進(jìn)行并可提供標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查，簡(jiǎn)便、易行，且不影響將來(lái)妊娠，是宮頸病變安全、有效的診、治方法(1)。

一、宮頸環(huán)型電切除操作的發(fā)展歷史

1906年，文獻(xiàn)首次報(bào)道了電燒治療法(electric burn therapy)用于宮頸癌的預(yù)防。1928年發(fā)明了采用電切法(electric excision methods)進(jìn)行的宮頸錐型切除術(shù)(cervical conization)，但此法對(duì)于宮頸的電燒作用大，創(chuàng)面易出血，術(shù)后易出現(xiàn)宮頸管梗阻等問(wèn)題。20世紀(jì)40年代中期，使用小環(huán)型電刀(electrotome)(5mm×5mm)用于宮頸活檢和病灶切除(1)。1989年P(guān)rendiville等(1)首次發(fā)表了采用大環(huán)型電刀行宮頸移行帶切除術(shù)一文(large loop excision of the transformation zone,LLETZ)。 此后該方法被廣泛應(yīng)用于宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasm,CIN)的診斷和治療。

既往環(huán)型電切除操作(LEEP)亦被稱為熱透法環(huán)型治療術(shù)(diathermy loop treatment)，宮頸移行帶環(huán)型電切除術(shù)(LETZ)， 以及宮頸移行帶的大環(huán)型切除術(shù)(LLETZ)。目前最常應(yīng)用的名稱為宮頸LEEP或環(huán)型電刀術(shù)(Loop Electrosurgery)。

二、 環(huán)型電切除操作的步驟

簡(jiǎn)單地說(shuō)，LEEP術(shù)分下述幾個(gè)步驟：

(一)陰道鏡檢查：LEEP術(shù)前應(yīng)先行陰道鏡檢查(colposcopy)，以稀釋的乙酸溶液(hexanoic acid solution)涂在宮頸上，然后再涂以碘酒溶液(Lugol’s iodium solution)，使宮頸病變部位顯示明顯。

(二)局部麻醉：在宮頸病變部位的宮頸實(shí)質(zhì)和移行帶的4個(gè)象限中，以麻醉藥，如2%利多卡因(lidocaine)與1/100000腎上腺素混合液(epinephrine mixed solution)進(jìn)行宮頸表面麻醉。

(三)環(huán)型電刀切除：該手術(shù)可采用多種大、小的環(huán)型電刀，單次即可將整個(gè)病變部位和移行帶切除為標(biāo)準(zhǔn)。將環(huán)型電刀放置于待切除病變部位外側(cè)2mm-5mm的宮頸3點(diǎn)或12點(diǎn)處，與宮頸表面垂直切入，深度約為5mm-7mm。電刀切入病變部位后，應(yīng)與其表面平行達(dá)宮頸對(duì)側(cè)。理想情況是切除深度達(dá)到宮頸口，形成一鈕扣狀的標(biāo)本。若病變范圍大，可行再次切除。為了排除宮頸管內(nèi)是否殘留病變，可行宮頸管診刮或采用宮頸管細(xì)胞刷取樣檢測(cè)。

(四)止血：采用球型止血電極和消炎止血藥膏(Monsel’s solution)用于LEEP后的止血。

三、環(huán)型電切除操作的指征和禁忌癥(2)

LEEP術(shù)治療的指征與宮頸冷凍治療(cryotherapy，CT)和激光治療(laser therapy,LT)類似，既往經(jīng)活檢和陰道鏡診斷的CIN均可行LEEP治療。其他如陰道病變、會(huì)陰部皮膚病變亦可采用此方法進(jìn)行診、治，但應(yīng)注意無(wú)間變(anaplasia)出現(xiàn)的單純?nèi)巳轭^瘤病毒(human papilloma virus,hPV)感染不是行LEEP治療的指征。具體要求如下：①陰道鏡檢查異常;②宮頸Pap涂片及多點(diǎn)活檢病理學(xué)檢查證實(shí);③宮頸管診刮陰性;④需排除宮頸癌。

LEEP術(shù)的禁忌癥如下：①妊娠;②免疫缺陷性疾病;③宮頸病變消融(melted)前;④宮頸解剖結(jié)構(gòu)異常;⑤宮頸腺癌或?qū)m頸原位腺癌;⑥陰道擴(kuò)張(有學(xué)者認(rèn)為此種病變并非LEEP的絕對(duì)禁忌癥);⑦陰道炎癥。

四、環(huán)型電切除操作的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)

LEEP將某些宮頸病變的治療自住院手術(shù)簡(jiǎn)化為門診治療，方便了患者，降低了治療費(fèi)用，是宮頸病變治療方面的一場(chǎng)革新性進(jìn)展。LEEP的主要優(yōu)點(diǎn)為切除病變組織后可送檢標(biāo)本，進(jìn)行病理學(xué)檢查。通過(guò)檢查標(biāo)本邊緣狀況以確定是否已將病變部位完全切除，從而大大減少宮頸微小浸潤(rùn)癌的漏診率。將宮頸病變部位切除后，大多數(shù)患者宮頸愈合后移行帶外觀正常，在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)宮頸細(xì)胞學(xué)和陰道鏡隨診檢查均無(wú)異常。LEEP的另一優(yōu)點(diǎn)為可在局部麻醉下手術(shù)，較為嚴(yán)重的病變亦可通過(guò)LEEP將移行帶(transformationzone,TZ)切除或用LEEP錐切術(shù)完成，效果與冷刀錐切術(shù)(cold knife conization,CKC)類似(3)。研究表明，陰道鏡下活檢術(shù)準(zhǔn)確性與LEEP相比較低，僅為12%～25.5%(5,6)。陰道鏡下活檢以及其他類型手術(shù)治療，采用單純切除方法，過(guò)低估計(jì)了宮頸病變的嚴(yán)重性，易造成宮頸微小浸潤(rùn)癌漏診或不能將癌癥病灶切盡。LEEP則可降低此種危險(xiǎn)的發(fā)生率，并能將病變部位完全切除。

從儀器設(shè)備成本上講，LEEP亦有其優(yōu)勢(shì)。LEEP設(shè)備費(fèi)用約為3000至7500美元，明顯低于激光設(shè)備費(fèi)用(約為50000至80000美元)。激光設(shè)備每年維修所需費(fèi)用超過(guò)5000美元。LEEP還節(jié)省了住院和麻醉費(fèi)用。由于診斷準(zhǔn)確性高，LEEP還節(jié)省了由于宮頸微小浸潤(rùn)漏診造成的人力和財(cái)力的浪費(fèi)。

(一)環(huán)型電切除操作與冷凍治療比較：冷凍治療的優(yōu)點(diǎn)是快速、簡(jiǎn)便、容易操作、儀器便宜、準(zhǔn)備時(shí)間短且LEEP較冷凍治療更為簡(jiǎn)便易行，對(duì)宮頸鱗狀上皮與柱狀上皮破壞小，還可提供組織標(biāo)本，進(jìn)行病理學(xué)分析，提高了診斷準(zhǔn)確性。用于治療CIN1和CIN2時(shí)，兩者的治愈率和宮頸管梗阻發(fā)生率類似。重度宮頸上皮內(nèi)病變較深時(shí)，選擇LEEP治療為佳。

(二)環(huán)型電切除操作與激光治療比較：LEEP操作簡(jiǎn)單，設(shè)備便宜。兩者行錐切術(shù)時(shí)均可提供標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查，對(duì)宮頸的組織損傷小。兩種方法用于CIN治療時(shí)治愈率類似。盡管患者對(duì)這兩種方法的不適主訴類似，但LEEP操作時(shí)間較短。亦有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，與激光錐切術(shù)(laser conization,LC)相比，LEEP后CIN的復(fù)發(fā)率更低(6)。

(三)環(huán)型電切除操作與冷刀錐切術(shù)比較：Hillemanns 等(7)對(duì)LEEP與CKC用于CIN治療的療效進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)LEEP組圍手術(shù)期并發(fā)癥較低,切除宮頸標(biāo)本體積明顯小于CKC組,患者住院時(shí)間短,而兩者療效卻類似,他們認(rèn)為L(zhǎng)EEP是一種安全有效的治療方法,可以替代CKC。Huang 等(3)的研究亦支持上述論點(diǎn)。

LEEP的主要缺點(diǎn)與標(biāo)本的組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查有關(guān)。將切除標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)，不易進(jìn)行定位、評(píng)價(jià)標(biāo)本邊緣狀況，或由于電燒作用，影響標(biāo)本邊緣細(xì)胞學(xué)檢查(8)。但對(duì)此看法亦存有爭(zhēng)議(2)。

LEEP前使用碘溶液，如Lugol’s液，亦會(huì)對(duì)宮頸上皮細(xì)胞產(chǎn)生影響，例如使細(xì)胞皺縮，細(xì)胞質(zhì)對(duì)曙紅(eosin)著色，空泡樣變(vacuolated changes)，染色質(zhì)(chromatin)結(jié)構(gòu)改變以及細(xì)胞核固縮(pyknosis)。上述改變均會(huì)對(duì)標(biāo)本的組織學(xué)檢查產(chǎn)生一定影響。

研究表明，用于治療宮頸原位腺癌時(shí)，LEEP后宮頸標(biāo)本內(nèi)緣陽(yáng)性率較高(75%)，而CKC和LC僅分別為24%和57%。如需保留患者生育功能，推薦采用CKC方法，但不能保證對(duì)宮頸原位腺癌的治療效果(9)。Nuovo等(10)報(bào)道，采用CKC、CT、LC以及LEEP治療宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(CSILs)時(shí)療效以及并發(fā)癥無(wú)明顯差異。

五 、環(huán)型電切除操作的治療效果

LEEP用于治療SILs成功率為91%～98%，一次LEEP術(shù)后CIN的復(fù)發(fā)率為3.4%～9%，第二次LEEP后CIN的復(fù)發(fā)率為2%(4,6,11,12)。冷凍法的治療成功率為81%～95%，激光法的治愈率為83%～94%(13)。

LEEP后患者的耐受性亦較好，85%患者無(wú)不適，出現(xiàn)的主要不適為術(shù)后疼痛，但較輕微(6,14)。

LEEP后妊娠率與激光治療后相同，優(yōu)于宮頸錐切術(shù)。LEEP后妊娠并發(fā)癥與其他方法亦無(wú)差別(15)。

六 、環(huán)型電切除操作的并發(fā)癥

采用LEEP行宮頸移行帶切除時(shí)，很少出現(xiàn)圍手術(shù)期出血(1,6)，明顯低于激光治療后的發(fā)生率。LEEP治療后晚期出血發(fā)生率為0%～14%，可采用陰道填塞或?qū)m頸創(chuàng)面縫合止血，大多不需住院治療。與激光治療后出血發(fā)生率1.5%～11%類似(14)，而冷凍治療的出血發(fā)生率較低，通常低于1%(16)。感染發(fā)生率為0%～8%(1,6)。

LEEP中未能完全切除病變是其另一副作用。文獻(xiàn)中報(bào)道宮頸標(biāo)本邊緣陽(yáng)性率達(dá)15%，但由于切除過(guò)程中電燒作用，此類患者LEEP后復(fù)發(fā)率較低(25%左右)。

另一種較為少見的副作用為宮頸管梗阻(發(fā)生率為0.5～4%)，主要發(fā)生于切除病變較深患者, LEEP錐切術(shù)患者此并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)19%(5，14)。

七 、環(huán)型電切除操作后的隨診

患者接受LEEP后，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行定期隨診(19)。病理科醫(yī)生進(jìn)行宮頸標(biāo)本檢查時(shí)，由于標(biāo)本切片原因可能漏診某些微小的病變，故病檢報(bào)告若無(wú)間變(anaplasia)存在，僅表明標(biāo)本邊緣是陰性，而不能確定宮頸標(biāo)本中無(wú)發(fā)育不良(dysplasia)病變存在。此類患者應(yīng)每6個(gè)月隨診一次陰道鏡及Pap涂片檢查，共2年時(shí)間。若隨診無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，則需每年行常規(guī)檢查(按高?；颊咛幚?。若Pap涂片發(fā)現(xiàn)異常，就應(yīng)行陰道鏡檢查術(shù)。

宮頸標(biāo)本邊緣陰性患者，LEEP后復(fù)發(fā)率為10%～55%(20)，但此類患者若出現(xiàn)切口邊緣陽(yáng)性亦不需立即進(jìn)行治療，可行嚴(yán)密隨診觀察。如陰道鏡下活檢及頸管診刮術(shù)(cervical canal diagnostic curettage,CCDC)證明復(fù)發(fā)，則應(yīng)再次進(jìn)行治療或行子宮切除術(shù)。

八、環(huán)型電切除操作的其他應(yīng)用：

LEEP錐切術(shù)：目前許多醫(yī)療中心的LEEP錐切術(shù)用于侵及宮頸管深度5mm病變的診斷和治療。當(dāng)宮頸冷凍治療失敗造成陰道鏡檢查不滿意，或活檢與Pap涂片結(jié)果不一致，排除了外陰陰道病變后時(shí)，亦常采用上述方法治療。亦有一些醫(yī)生采用LEEP錐切術(shù)用于宮頸微小浸潤(rùn)癌的治療，但此方法未被普遍認(rèn)同。與LEEP宮頸移行帶切除術(shù)相比，LEEP錐切術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較高，圍手術(shù)期出血發(fā)生率為0%～5%;晚期出血發(fā)生率為0%～14%(17)。

單次門診行LEEP：LEEP的另一重要應(yīng)用是某些患者在一次門診同時(shí)行診斷和治療，稱之為“單次門診治療法”(See and treat method)。與常規(guī)經(jīng)宮頸活檢后行LEEP相比，該方法具有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)(17)。該方法可用于Pap涂片檢查結(jié)果為高度宮頸上皮內(nèi)病變(high grade CSIL)，經(jīng)陰道鏡檢查證實(shí)的患者。但不能用于陰道鏡檢查懷疑為宮頸浸潤(rùn)癌患者,此方法優(yōu)點(diǎn)為一次門診檢查就可應(yīng)用LEEP完成診斷和治療，送檢標(biāo)本亦優(yōu)于宮頸多點(diǎn)活檢，可進(jìn)行更為準(zhǔn)確的病理學(xué)檢查。該方法的主要缺點(diǎn)是過(guò)度治療率偏高。大約5% ～47%的患者可不需接受此方法進(jìn)行治療(如未出現(xiàn)宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變的hPV病變)