我們采用美國ellman同時具有4.0MHz射頻單極和1.7MHz雙極的國際專利的雙頻射頻機(jī)，從2002年8月至2003年8月，對10例高風(fēng)險的延頸髓腫瘤，脊髓內(nèi)腫瘤， 包括位于高頸髓并累及延髓，同時擴(kuò)張至胸髓的腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療，并舉取得了良好的效果。

延髓是呼吸、循環(huán)等重要生命中樞所在，延髓、脊髓組織又十分嬌嫩，故在延頸髓部位直接手術(shù)，往往難以避免傷害部分延、頸髓組織，或因牽拉、振動、熱傷害和影響血供等引起的反應(yīng)性水腫，從而引起呼吸、循環(huán)障礙和消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后監(jiān)護(hù)和對上述并發(fā)癥特別是呼吸障礙的及時治療，是手術(shù)獲得成功的重要環(huán)節(jié)之一。對于術(shù)后發(fā)生呼吸障礙、通氣不足，甚至存在咳嗽反射差的患者，均應(yīng)作氣管切開，應(yīng)用人工呼吸機(jī)作同步輔助呼吸或控制呼吸3～5天，或至咳嗽反射和有效的自主呼吸恢復(fù)，以維持呼吸道通暢，保持足夠的通氣和減輕腦干水腫；另應(yīng)給以鼻飼，防止吸入性肺炎。

手術(shù)方法及結(jié)果
    手術(shù)在常規(guī)椎管手術(shù)的同時，深部腫瘤切除操作采用顯微射頻單雙極系統(tǒng)分為外熱功能及內(nèi)熱功能，外熱主要用于切割組織、表面氣化組織、表面凝血等。它是利用尖端電極產(chǎn)生高密度密集狀態(tài)的電子束，瞬間產(chǎn)生高溫，根據(jù)參數(shù)的不同，可分為凝血、混切、純切的狀態(tài)。對于部分深層出血可采用內(nèi)熱式電凝組織和使組織干燥，它是以生物體組織本身作為熱源，利用其豐富的水性成分產(chǎn)熱，達(dá)到止血的目的。手術(shù)取得了良好的效果。止血的要領(lǐng)1．較低的電凝輸出（最常用2.5）；2．間斷電凝法：每次電凝約0.5秒，重復(fù)多次，直至達(dá)到電凝完善標(biāo)準(zhǔn)；3． 移行遞增電凝法：從血管近端向遠(yuǎn)端移行，逐漸增加間斷電凝次數(shù)，直至電凝血管表面發(fā)黑為止，發(fā)黑處剪斷血管；4．阻斷血流電凝法：用于直徑大于1.5mm的動脈或血流異?？焖俚难埽ㄈ?span lang="EN-US">AVM），先用血管夾暫時阻斷血流再進(jìn)行電凝；5．血管灼閉區(qū)的長度爭取大于其直徑的2~3倍。6．電凝前必須用生理鹽水濕潤血管壁?！?span lang="EN-US">

出院時神經(jīng)系統(tǒng)功能好轉(zhuǎn)9例，無變化1例。10例隨訪14～28個月，平均19.2個月，結(jié)果6例繼續(xù)好轉(zhuǎn)(其中4例已恢復(fù)工作)，4例穩(wěn)定，分別恢復(fù)讀書與工作。獲MRI隨訪6例，CT隨訪1例，均顯示腫瘤全切除或次全切除，繼發(fā)空洞縮小或消失；其中1例術(shù)后2年復(fù)查MRI，顯示延髓腫瘤復(fù)發(fā)。

   典型病例：女性 26歲 感覺全身疲乏無力，腰背部脹痛，而且逐漸出現(xiàn)雙下肢麻木無力2年，尤其是小便每天30多次，MRI示C_1～T₉髓內(nèi)腫瘤，與胸骨劍突平齊，以下的T_9～L₃脊髓全為空洞，該巨大的脊髓腫瘤非常少見，取脊柱切口就長60cm，暴露后顱凹和全脊髓，術(shù)中發(fā)現(xiàn)正常脊髓受壓菲薄，呈薄皮樣改變，腫瘤被包裹在里面。通過顯微外科技術(shù)細(xì)心地將正常的脊髓背側(cè)切開，向兩側(cè)推開“蛇皮”，找到腫瘤的尾端，小心由尾朝頭分離，蛇狀的腫瘤一直延伸到延髓下端，完整剝離腫瘤，并于T11及L1分別切開脊髓引流空洞。術(shù)后患者神志清楚，四肢運(yùn)動功能良好。

討　論
3.1 顯微射頻技術(shù)應(yīng)用： ellman雙頻射頻技術(shù)的原理是通過調(diào)整無線電波的波型，作用于組織， 使組織內(nèi)的水分子在瞬間迅速振蕩，在細(xì)胞水平破裂， 特別適用于對組織實(shí)施精細(xì)切割。美國長島愛因斯坦醫(yī)學(xué)院Anders Cohen 醫(yī)生報道使用4.0MHz的頻率下的單極射頻對神經(jīng)組織進(jìn)行切割，其損傷范圍僅為10-20微米。ellman雙頻射頻技術(shù)在1.7MHz狀態(tài)時可以用于電凝組織和使組織干燥，它是以生物體組織本身作為熱源，利用細(xì)胞內(nèi)部的水分子振蕩產(chǎn)熱，是一種內(nèi)部自我產(chǎn)熱過程。當(dāng)高頻射頻電波傳遞到水分子時, 水分子對電波產(chǎn)生阻力, 電波能量在此轉(zhuǎn)化成使水分子振蕩的機(jī)械能量, 分子間相互摩擦產(chǎn)熱， 使微小的局部溫度可以達(dá)到60-100℃。 被治療組織被凝固、干結(jié)、 血管閉塞粘合。 由于這種熱量不是來自外部， 因此組織不會出現(xiàn)碳化現(xiàn)象。 本研究表明其組織損傷特征為組織凝固、變性和壞死，病理檢查從淺層到深層依次觀察到起泡層、凝固壞死層和健康組織層，無肉眼可見的焦化層。雖然射頻雙極系統(tǒng)的電凝作用同微波同屬于內(nèi)部加熱法， 但由于射頻頻率為1．7MHZ（雙極電凝）和4．0MHZ（單極切割）， 其頻率介于無線電和電視的頻率， 對于長期使用儀器的操作者來說，是十分安全的。另外， 由于ellman雙頻射頻機(jī)沒有電流通過患者身體, 因此在手術(shù)過程中不會發(fā)生電擊和灼傷事故。

術(shù)中觀察電凝血管是否完善的術(shù)中觀察標(biāo)準(zhǔn)如下：1．血管顏色由白變黃，管壁仍保持一定的柔韌性；2．血管皺縮，血管直徑明顯變小，約為原血管直徑的一半；3．電凝完畢時，鑷尖與血管壁不發(fā)生粘連；4．一般的外力如牽拉、吸引或血壓、顱壓升高等作用，不致引起出血。若電凝過渡則出現(xiàn)1．血管顏色由黃到黑，，管壁硬而脆；2．血管劇烈皺縮，直徑不及原來的1/3；3．鑷尖與管壁發(fā)生粘連；4．經(jīng)不起外力的輕微影響，易斷裂出血。若電凝不足則出現(xiàn)1．血管顏色由紫紅到白；2．血管皺縮很少，血管直徑未明顯變小或變小后立即又?jǐn)U大；3．經(jīng)不起外力的輕微影響而再次出血。而在顯微射頻技術(shù)應(yīng)用很輕易即達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)。

3.2診斷　同時累及頸髓、延髓和胸髓的髓內(nèi)腫瘤，有二組臨床表現(xiàn)，即感覺減退、肌力減弱、括約肌功能障礙等脊髓功能受損癥狀和嗆咳、聲音嘶啞、構(gòu)音不清、吞咽困難等下組顱神經(jīng)受累癥狀，另有部分病例，還表現(xiàn)有呼吸困難。本組患者60%有呼吸困難和下組顱神經(jīng)功能障礙，100%有脊髓功能障礙表現(xiàn)。根據(jù)我們的觀察，可將同時累及頸髓和延髓的腫瘤分為二大類：①頸延型腫瘤：腫瘤起源于頸髓內(nèi)，在病程中腫瘤向頭端擴(kuò)展累及延髓，患者以某種脊髓功能障礙起病，臨床表現(xiàn)與一般脊髓內(nèi)腫瘤類同，但隨著腫瘤的擴(kuò)展，病程中可出現(xiàn)呼吸困難、嗆咳和吞咽困難等延髓受累癥狀。這類患者我組有9例，均以脊髓功能障礙起病(感覺異常4例，運(yùn)動障礙3例，自發(fā)性疼痛2例)，病程中出現(xiàn)延髓受累癥狀者5例，占55.6%。②延頸型腫瘤：腫瘤起源于延髓內(nèi)，病程中腫瘤向尾端擴(kuò)展累及頸髓?；颊咭匝铀璋Y狀起病，病程中出現(xiàn)脊髓功能障礙。這類患者我組遇1例，該例以眩暈起病，早期出現(xiàn)嘔吐，嗆咳，呼吸困難和共濟(jì)運(yùn)動障礙，以后出現(xiàn)運(yùn)動障礙和括約肌功能障礙，故定為延頸型腫瘤。主要臨床表現(xiàn)類同于高位頸髓內(nèi)腫瘤，診斷時需與多發(fā)性硬化、運(yùn)動神經(jīng)元疾病、腦干腦炎和頸椎病等相鑒別。本組頸延型腫瘤患者， MRI對診斷與鑒別診斷有很大幫助，能顯示腫瘤和繼發(fā)空洞的精確部位、大小、形態(tài)及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系等優(yōu)點(diǎn)，并有相當(dāng)?shù)亩ㄐ栽\斷價值。此外，作增強(qiáng)MRI，還能確定延髓病變是繼發(fā)的空洞還是囊變的腫瘤，在前者，囊壁無強(qiáng)化表現(xiàn)；在后者，囊壁往往有強(qiáng)化表現(xiàn)。這對確定腫瘤的精確部位，指導(dǎo)手術(shù)切除的范圍有重要意義。

3.2　治療　既往頸髓內(nèi)腫瘤通常僅作椎板減壓手術(shù)和術(shù)后放射治療。如果腫瘤累及腦干，則手術(shù)切除腫瘤更被視為禁忌。近來，有許多手術(shù)切除脊髓內(nèi)腫瘤和腦干腫瘤的報道，并認(rèn)為延頸髓腫瘤最適宜手術(shù)治療。我組10例延頸髓腫瘤患者，均獲腫瘤全切除或次全切除，術(shù)后好轉(zhuǎn)率達(dá)70%，無手術(shù)死亡病例。這一良好效果的取得，也表明延頸髓腫瘤適于手術(shù)治療，而且應(yīng)盡可能全切除腫瘤。經(jīng)影像手術(shù)及病理的綜合研究證實(shí)，脊髓髓內(nèi)腫瘤的囊腫及腫瘤相關(guān)性脊髓空洞是兩個截然不同的概念?？拷[瘤上下極的囊腫可能是腫瘤的一部分，術(shù)中必須徹底切除，以防腫瘤復(fù)發(fā)。而腫瘤相關(guān)性脊髓空洞則無須處理。對于病期較晚，甚至呼吸功能嚴(yán)重障礙者，仍應(yīng)積極爭取手術(shù) ，有時也會收到良好效果。切除腫瘤時，同時顯露后顱窩和頸髓(至腫瘤的下緣)，遵循脊髓內(nèi)腫瘤的手術(shù)方法和注意事項，先切除頸髓內(nèi)腫瘤。然后牽開小腦半球，必要時切開小腦下蚓部，認(rèn)清腫瘤界面，向頭端沿延髓后正中溝切開，分開兩側(cè)的棒狀體，顯露延髓腫瘤；在膠質(zhì)瘤時，先切除腫瘤的中心部分，然后沿腫瘤界面細(xì)心分離，再切除腫瘤的周邊部分，如此反復(fù)直至盡可能全切除腫瘤；如果腫瘤分界不清，切除腫瘤要嚴(yán)格限于瘤內(nèi)進(jìn)行，避免損傷腦干組織。在血管母細(xì)胞瘤時，先暴露、電凝、切斷背面的供血動脈，減少血供后，電凝皺縮腫瘤，漸次暴露、電凝、切斷更為腹內(nèi)側(cè)的供血動脈，如此反復(fù)，直至腫瘤自腦干組織上完全游離下來，盡可能整塊切除之；如果腫瘤巨大，難于整塊切除時，可先將供血動脈切斷，完全游離的腫瘤部分分塊切除之，如此，便于腫瘤殘端止血，繼續(xù)分離，切除頭端部位之腫瘤。切忌在離斷供血動脈前電凝引流靜脈或進(jìn)入瘤內(nèi)作分塊切除，以免引起難以控制的出血或瘤體急性腫大，從而影響切除腫瘤和加重延、脊髓損傷。以往脊髓髓內(nèi)腫瘤只能施行“椎板減壓”姑息治療及手術(shù)會造成嚴(yán)重癱瘓的傳統(tǒng)觀念。目前已經(jīng)基本淘汰，經(jīng)顯微外科手術(shù)治療，沒有手術(shù)造成癱瘓，亦無手術(shù)死亡。通過對脊髓髓內(nèi)腫瘤生長方式及腫瘤大小與臨床癥狀體征的相關(guān)性研究，我們證實(shí)脊髓髓內(nèi)腫瘤也是向周圍呈浸潤性生長或擴(kuò)張，其浸潤或擴(kuò)張程度與腫瘤性質(zhì)有關(guān)。但由于椎管的限制，腫瘤向周圍生長，其中橫向長滿椎管后，即全力縱向生長。與腫瘤縱徑相比較，脊髓髓內(nèi)腫瘤患者的臨床癥狀體征與腫瘤橫徑大小的關(guān)系更加密切。手術(shù)不當(dāng)，即使縱徑很短的脊髓髓內(nèi)腫瘤也會帶來致命后果。我們認(rèn)為若能早期診斷、早期手術(shù)徹底全切，髓內(nèi)腫瘤患者完全能達(dá)到更好療效。

同時術(shù)中防治廣動力神經(jīng)元應(yīng)激性腎上腺素釋放，使手術(shù)至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，我們采用術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后大劑量激素沖擊治療，和大范圍沖洗脊髓術(shù)區(qū)，可以有效地防止脊髓繼發(fā)性水腫缺血壞死。
如果應(yīng)用射頻雙極系統(tǒng)切除腫瘤，配以術(shù)中誘發(fā)電位監(jiān)測，可增加腫瘤切除的速度與安全度。