【關鍵詞】鼻出血

鼻出血是耳鼻咽喉科的最常見急診之一,用傳統(tǒng)的局部壓迫、血管收縮劑、鎮(zhèn)靜劑、前后鼻腔填塞和輸血等方法仍不能控制的鼻出血為頑固性鼻出血。隨著血管內介入治療技術的發(fā)展,鼻出血的治療得到了突破性的進展。本科2003年1月至2007年6月對24例不同病因所致的頑固性鼻出血患者進行選擇性雙側頜內動脈栓塞治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1、臨床資料

1.1 一般資料

本組24例，其中男19例，女5例，年齡35～84歲(平均46歲);上頜竇癌1例，鼻咽癌2例，創(chuàng)傷性鼻出血7例，鼻咽部纖維血管瘤1例、高血壓病5例，肝硬化門脈高壓1例，鼻竇內窺鏡術后3例，原因不明4例。拴塞治療前均經過1～2次前后鼻孔紗條填塞等治療無效。

1.2 設備和材料

數(shù)字減影血管造影(DSA)機，5F導管，0.035黑泥鰍導絲。造影劑為300mg/ml非離子碘造影劑，栓塞材料為醫(yī)用明膠海綿。

1.3 治療方法

術前準備：化驗血常規(guī)、出凝血時間，碘過敏試驗，會陰區(qū)備皮?；颊呷⊙雠P位，利多卡因局麻，采用Sedinger技術穿刺一側股動脈并留置血管鞘，選用5FH1導管(3例因主動脈迂曲加用5FSIMENS，1例因右側頸總動脈開口順升主動脈加用3FSP導管)選擇性插管至兩側頸外動脈。導管到位后,先造影觀察血管解剖及病變部位，然后超選擇插管至頜內動脈并行DSA檢查。明確出血部位為頜內動脈分支、出血側頜內動脈扭曲紊亂，見有造影劑外溢，不管何側頜內動脈病變均行雙側頜內動脈栓塞。將明膠海綿剪成1mm大小顆粒，經導管內反復多次緩慢推注栓塞，復查DSA，至頜內動脈分支閉塞(主干保留通暢)為止。其中2例栓塞前經導管灌注化療藥5-Fu0.75g、表阿霉素40mg、DDP80mg。

2、結果

2.1 療效

24例中19例頜內動脈栓塞后0.5～10h鼻出血停止，成功率79.17%。5例栓塞無效，其中3例在24h內再度出血(2例為面動脈參與供血，1例為側支動脈循環(huán)開放出血)，后經分別栓塞同側面動脈及頜內動脈止血，1例2d后在鼻內鏡下電凝止血，另1例6d后大出血致休克，再次行DSA檢查，發(fā)現(xiàn)頸內動脈海綿竇假性動脈瘤破裂出血。

2.2 并發(fā)癥

血管內栓塞后頭痛發(fā)生16例(66.67%),程度輕重不一,少數(shù)嚴重者有張口困難,多在3～7d內緩解。1例發(fā)生腔隙性梗塞，1例出現(xiàn)一過性失明，后經積極治療后恢復。

3、討論

鼻腔的動脈主要來自眼動脈和頜內動脈,后者分出蝶腭動脈、眶下動脈、腭大動脈,其中蝶腭動脈是鼻腔血供的主要動脈。蝶腭動脈經蝶腭孔進入鼻腔,分為鼻后外側動脈及鼻后中隔動脈,分別供應鼻腔外側壁后部、下部和鼻腔底部及鼻中隔后部、下部①。頜內動脈發(fā)育不良或畸形可能是中鼻甲平面以下嚴重鼻出血的根本原因,臨床治療有一定困難。前后鼻孔填塞治療頑固性鼻出血，文獻報道其失敗率26%～56%②。自1974年Sokoloff等報道應用介入栓塞治療難治性鼻腔出血以來，選擇性血管栓塞術已成為傳統(tǒng)方法不能控制的頑固性鼻出血的有效治療手段，其成功率達71%～100%③④。本組24例患者通過超選擇性頜內動脈栓塞治療，一次栓塞成功率79%，與文獻相符。

如何確定出血動脈非常重要,通過動脈造影,無論有無病變顯示均可根據(jù)解剖學的供應血管進行栓塞⑤。作者在觀察DSA影像的基礎上,以造影劑外溢形成血管湖為直接征象或以末梢血管的增多、扭曲、紊亂為間接征象來確定出血部位后,行超選擇性頜內動脈栓塞。但盡管如此，本組5例栓塞治療后再次出血，其中2例是面動脈參與供血，后再次分別栓塞同側面動脈和頜內動脈后血止。上頜動脈的分支蝶腭動脈，是所謂的鼻腔后部動脈出血的主要部位，作者選擇頜內動脈拴塞，大部分患者可以達到止血目的，但是對于頸外動脈分支的面動脈、咽升動脈、腭升動脈等單獨或參與出血引起的頑固性出血，則效果差。Vitek等③報道栓塞頜內動脈失敗的特發(fā)性鼻出血30例,再栓塞同側面動脈,成功率達97%。因此，在行DSA檢查時除觀察頸內動脈有無吻合支外，一定要注意頸外動脈各分支顯影情況，在不能確定出血點的情況下，可同時栓塞同側面動脈或對側頜內動脈。本組另1例鼻咽癌放療后患者，再次行DSA檢查顯示潛在血管側支循環(huán)開放出血，可能的原因為主要病變血管栓塞后,鄰近分支血管內血流壓力的增高迅速開放,造成栓塞劑相對不足而再發(fā)鼻出血,后補加栓塞治療后血止。故栓塞治療后24h內復發(fā)者可再次行DSA檢查了解出血原因及補加栓塞治療。

超選擇性血管栓塞術具有準確、快速、不易復發(fā)的特點,若一次栓塞失敗可以再栓塞⑥。但超選擇性血管栓塞術不適用于由篩前動脈或篩后動脈引起的出血和頜內動脈和頸內動脈有吻合支者⑦。本組1例有鼻竇內鏡手術史的患者，雖然經DSA檢查顯示存在頜內動脈畸形，但經栓塞治療后仍出血，經鼻內窺鏡檢查，發(fā)現(xiàn)鼻腔頂后壁有間歇性搏動性出血，考慮可能是篩動脈分支或者蝶腭動脈與篩后動脈吻合支出血，原因是術后痂皮脫落或假性動脈瘤破裂出血，后在鼻內鏡下電凝止血成功。另1例顱底頜面部復合傷的患者，栓塞術后6d遲發(fā)性大出血休克，立即再次急診介入手術，在行頸內動脈造影后發(fā)現(xiàn)海綿竇段假性動脈瘤形成破裂出血，后拴塞海綿竇段假性動脈瘤，出血停止，15d后出院，這也說明，行介入治療操作者的經驗和技術非常重要。

血管內栓塞治療頑固性鼻出血的常見并發(fā)癥有栓塞側頭痛、麻木和輕度體溫升高,一般1周后緩解消失?？赡芤鸬膰乐夭l(fā)癥有腦梗死、偏癱、失語、失明、面神經麻痹、軟組織壞死以及局部血腫形成和感染。本組患者血管內栓塞后頭痛發(fā)生率為66.67%,少數(shù)嚴重者有張口困難,多在3～7d內緩解。1例發(fā)生腔隙性梗塞、1例出現(xiàn)一過性失明，后經積極治療后恢復?？偟膩碚f，選擇性血管栓塞治療頑固性鼻出血是安全有效的。

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