【關鍵詞】中耳炎

【摘要】目的:探討閉合式鼓室成形術的應用價值。方法:保留外耳道后壁,在外耳道后壁后方,經(jīng)乳突篩區(qū)進入鼓竇,向后擴大乳突氣房創(chuàng)口,然后從外耳道后壁的前上方,進入并擴大鼓竇入口角取出砧骨和槌骨,徹底清除中耳鼓室入口角,乳突腔及中鼓室病灶,重建聽骨鏈和鼓膜。結果:在34耳中有32耳鼓膜獲Ⅰ期愈合,2耳獲次期愈合。聽力提高總有效率達82.4%。經(jīng)3～6年的追蹤觀察,有8例出現(xiàn)鼓室粘連,聽力下降至術前水平,仍有58.8%的患者聽力較術前提高。結論:此法對病灶僅局限于中耳、上鼓室或鼓竇的慢性中耳乳突炎是可取的。手術必須在顯微鏡下操作,才能徹底清除病灶。術中探通咽鼓管、術后暫時性保留乳突腔的引流口很重要。

【關鍵詞】中耳炎;閉合式鼓室成形術

閉合式鼓室成形術實際上是通過聯(lián)合進路方法完成的,其特點是在清除乳突、鼓竇和上鼓室病灶的同時,保留鼓環(huán)和完整的外耳道,進行鼓室成形術。現(xiàn)將我院自1996年以來進行的34耳手術實踐報告如下。

1、臨床資料

1.1 一般資料 在34耳中,男24耳,女10耳,年齡12～51歲。術前診斷：膽脂瘤型中耳炎12耳,肉芽型中耳炎8耳,慢性單純性中耳炎14耳。發(fā)病時間3年以上。入院時查見鼓室有分泌物,經(jīng)清理分泌物后見鼓膜后上方穿孔16耳,中央性穿孔18耳。10耳見膽脂瘤上皮陷入上鼓室,殘膜皆不充血;4耳殘膜有鈣化斑。耳咽管檢查均通暢。聽力呈傳導性聾,氣骨導差距20～38dBHL。

1.2 手術操作方法

1.2.1 麻醉在冬眠加局麻下完成

1.2.2 切口采用耳后切口加耳內(nèi)切口12耳,耳內(nèi)切口22耳 切開皮膚、骨膜。按常規(guī)乳突根治方法先經(jīng)篩區(qū)鑿開(鉆開)鼓竇,在保留外耳道后壁(很薄)條件下,擴大鼓竇視野,顯露部分砧骨體、槌骨頭,在手術顯微鏡觀察下,暴露并徹底清除氣房及病變組織,有的需要創(chuàng)造寬敞的乳突腔,以利于開放面神經(jīng)竇的操作。

1.2.3 過程充分暴露上鼓室,將外耳道后上壁皮瓣剝離向前方掀起 用小圓鑿或電鉆打開后上鼓室外側壁,取出殘留的砧骨、槌骨,更好地暴露上鼓室及中鼓室,以利于清理鼓竇、上鼓室及面神經(jīng)水平段的病灶。當疑有面神經(jīng)竇或后鼓室有病灶時宜用1mm鉆頭從砧骨體短腳外側,自上而下,自后向前小心磨開面神經(jīng)竇,再向后內(nèi)擴大,開放面神經(jīng)竇,即可窺見砧骨長腳、砧鐙關節(jié)、鐙骨、圓窗等,徹底清除病灶。用3%雙氧水鹽水及頭孢噻唑鈉溶液沖洗乳突腔、鼓竇、鼓竇入口角、鼓室及咽鼓管。

1.2.4 功能重建 切除鼓膜穿孔緣,用已清除病灶的砧骨體或槌骨體置于鐙骨頭上或站立于足板上,然后,在聽骨鏈周圍的鼓室內(nèi)及乳突腔鼓竇內(nèi)置以含頭孢噻唑鈉及地塞米松溶液的明膠海綿。取耳屏軟骨膜或乳突骨膜鋪在聽小骨及鼓膜穿孔之間,修補鼓膜穿孔,乳突腔用碘仿紗條從耳后或耳甲腔切口引流。整復外耳道皮片后,外耳道填以小碘仿紗條。間斷縫合切口。乳突腔引流條視情況在5～10天內(nèi)分次抽完。外耳道內(nèi)紗條在10～14天抽完。

1.2.5 術中 發(fā)現(xiàn)上鼓室膽脂瘤8耳,鼓竇膽脂瘤4耳,上鼓室鼓竇肉芽組織8耳,單純鼓室黏膜及鼓竇乳突黏膜增厚呈慢性炎癥反應者14耳,在聽骨鏈上及面神經(jīng)水平段骨壁上有白色硬化灶者7耳,砧骨長突被吸收呈聽骨鏈中斷者12耳,砧槌骨被肉芽組織固定者8耳,槌骨固定者2耳,鐙骨足弓被破壞者2耳。

1.3 手術效果 均獲得干耳,鼓膜生長Ⅰ期愈合32耳,有2耳出現(xiàn)小縫隙經(jīng)再次修補后愈合。術后聽力情況：以術后語言頻率(500、1000、2000HzHL)平均氣導差距為標準,聽力平均提高10dBHL者8耳(23.5%),提高20dBHL者12耳(35.3%),提高30dBHL以上者8耳(23.5%),聽力未提高者6耳(17.6%),出院時聽力提高總有效率達82.4%。經(jīng)3～6年的追蹤觀察,有8耳出現(xiàn)鼓室粘連,聽力下降至術前水平,仍有58.8%的患者聽力較術前提高。

2、討論

本術式是在沿用Shea.Portamnn倡導后鼓室進路鼓室成形術的基礎上采用耳后切口(或耳甲腔切口)加耳道上鼓室切口完成手術的。此術式既根治了病灶,又不遺留開放性腔洞,還保存外耳道后壁^①,維持了聽力的最佳增益效果,防止乳突及鼓竇殘留黏膜直接暴露在外耳道的空氣中,術后愈合快,縮短住院日,保持了大鼓室的中耳腔。同時乳突鼓竇及鼓室含氣腔的存在,保證了贗復聽骨鏈及鼓膜的活動性,有效提高了抗阻尼效應^②。

2.1 關于手術適應癥 既往鼓室成形術的適應癥都把活動性中耳炎列為禁忌證。雖然Wullesten等對活動性或慢性化膿性中耳炎及膽脂瘤性中耳炎者,采用過開放乳突腔,完成鼓室成形術,但是,術后并發(fā)癥,諸如鼓室粘連等,影響聽力的持續(xù)性增益。本手術所選擇的對象是病灶僅局限于上鼓室、鼓竇或有完全被膜的小膽脂瘤,鼓室雖有活動性病灶如流膿、肉芽等,但還沒有急性感染的征象者。手術方法由于在保留完整外耳道同時采用了暫時性的乳突創(chuàng)腔引流途徑,克服了這一弊端,提高了干耳率。

2.2 手術的關鍵性操作 (1)本手術技術難度較大,保留很薄的外耳道后壁,磨去鼓竇入口角,充分暴露和開放上鼓室、鼓室及鼓竇,才能在顯微鏡下徹底清除病灶。(2)鼓索神經(jīng)由于妨礙病灶的清除而不能保留時宜在根部剪斷^③。(3)切斷槌骨頸,取出槌骨頭和砧骨體,有利于上鼓室病灶的徹底清除,然后利用槌骨頭或砧骨體放置于鐙骨頭或站立于足板上。由于寬大的聽骨頭支撐了新植的鼓膜,即使上鼓室外側壁被鑿除,也可使鼓膜后上方內(nèi)陷降低到最低程度。同時,保持大而深的鼓室,對增加聽力是有益的。(4)由于上鼓室入口處的槌骨和砧骨的取出移位以及后鼓室面神經(jīng)竇的開放,實際上擴大鼓峽,使乳突腔與鼓室的通道加寬,引流通暢度增加,保證來自咽鼓管的空氣循環(huán)開放的后上鼓室進入乳突腔,使乳突含氣達到氣化的同樣作用,從而鼓室粘連的機會就下降了。(5)暫時性地保留乳突耳后(或耳甲腔)的引流口及換藥至關重要。

【參考文獻】

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[3]黃選兆,汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學.北京：人民衛(wèi)生出版社,2000,896.