經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES)簡(jiǎn)介：

即通過一條長(zhǎng)的可彎曲的內(nèi)鏡，經(jīng)患者的口、陰道、尿道、肛門等自然腔道進(jìn)入體內(nèi)，穿刺胃、陰道、膀胱、結(jié)直腸、食道等臟器進(jìn)入腹腔和胸腔進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后患者腹壁無手術(shù)切口和疤痕，實(shí)現(xiàn)了“無疤痕”(NoScar)和微創(chuàng)、更加美觀的效果。但由于受設(shè)備、器械所限，加之技術(shù)難度高，存在腹腔感染和臟器穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，NOTES技術(shù)難以在臨床廣泛開展。我們自2008年11月開展了經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡技術(shù)(embryonicnaturalorificetransumbilicalendoscopicsurgery,ENOTES)，同樣達(dá)到了腹壁無瘢痕和較好的美容效果，但較NOTES技術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大為降低，可望成為有前途的新型腹腔鏡技術(shù)。

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES)的優(yōu)點(diǎn)：

術(shù)后腹壁不留手術(shù)瘢痕、疼痛輕，但這項(xiàng)技術(shù)難度極大，對(duì)設(shè)備和手術(shù)器械要求高，在腹腔入路、空腔臟器穿刺口的安全閉合、防止腹腔感染等方面還有待改善，故大多處于實(shí)驗(yàn)研究階段，尚未廣泛應(yīng)用于臨床。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的不足之處：

(1)器械置入部位集中，難以形成操作三角，相互干擾影響操作;(2)操作器械與腹腔鏡幾乎平行，器械之間容易發(fā)生相互遮擋，影響手術(shù)視野;(3)操作受患者體形影響較大，如肥胖、身材較高的患者，常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械的長(zhǎng)度難以達(dá)到要求[14]。

1資料與方法

1.1臨床資料本組6例中男2例，女4例。27～45歲，平均33歲。其中膽囊息肉4例，膽囊結(jié)石2例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：膽囊良性病變，無嚴(yán)重炎性發(fā)作及其他嚴(yán)重合并癥。

1.2手術(shù)方法術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉同常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。采用兩種方法建立腹腔鏡操作通道及維持氣腹。第一種方法：于臍孔下緣做一1.5cm弧形切口，將1.5cm穿刺套管捆扎無菌手套的腕部置入腹腔，于手套指部頂端切開并置入穿刺套管，嚴(yán)密固定切口以防漏氣;第二種方法：截取“T”形管長(zhǎng)臂一段繞成環(huán)形，直徑約1.5cm，將手套腕部返折并包住該段“T”管，然后經(jīng)臍部切口置入腹腔，其他穿刺套管及器械置入同第一種方法。使用5mm腹腔鏡及直彎操作器械。穿刺及器械置入見圖1～3。用電凝鉤打開膽囊系膜前后層，解剖膽囊三角，充分游離膽囊動(dòng)脈、膽囊管，分別上鈦夾夾閉并切斷，將膽囊自膽囊床剝離。取出標(biāo)本，皮下縫合臍部切口恢復(fù)其形態(tài)。

2結(jié)果

6例手術(shù)均獲成功。第1例手術(shù)時(shí)間為189min，第2、3例手術(shù)時(shí)間約90min，后3例為50～60min。未放置引流管，術(shù)后無出血及膽漏等并發(fā)癥發(fā)生，清醒后即飲水，第2天出院，術(shù)后兩周復(fù)查，臍部無明顯手術(shù)瘢痕，術(shù)后腹部效果見圖4、圖5。

3討論

2002年，印度的Rao[1]率先報(bào)道了第1例NOTES手術(shù)，并成功完成了經(jīng)口腔闌尾切除術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。2004年美國(guó)Kalloo等[2]首先提出了經(jīng)自然腔道手術(shù)的概念。此后，諸多學(xué)者相繼開展了大量有關(guān)NOTES的實(shí)驗(yàn)與臨床研究[35]。經(jīng)臍入路手術(shù)是另一種腹壁無瘢痕手術(shù)技術(shù)。1997年Navarra等最早報(bào)道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，此后經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)逐漸開展起來。目前，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)已應(yīng)用于卵巢囊腫切除術(shù)[6]、子宮及輸卵管[7]和卵巢切除術(shù)、闌尾切除術(shù)[8]、腎切除術(shù)[9]、Meckel憩室切除術(shù)[10]、右半結(jié)腸切除術(shù)[11]等領(lǐng)域。我院自2008年11月至今已成功完成經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)6例，效果滿意。

3.1腹腔鏡操作通道的建立及器械的置入早期開展的經(jīng)臍單孔膽囊切除術(shù)多采用三通道穿刺套管，后改良為臍部雙通道加肋弓下輔助操作孔的兩孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)[12]，即在右肋弓下將縫針經(jīng)皮穿刺縫合膽囊底，牽引膽囊完成膽囊切除。但該手術(shù)方法難以調(diào)節(jié)牽引部位，剝離膽囊等手術(shù)操作較困難，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。我們?cè)趧?dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過探索研究，利用現(xiàn)有技術(shù)條件，研制了兩種簡(jiǎn)單易行的建立操作通道及維持氣腹的方法。這兩種方法同其他穿刺方法相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)臍部切口較小，創(chuàng)傷小;(2)手術(shù)操作空間相對(duì)增加，操作靈活方便，由于通過手套指部置入器械，使得器械之間的距離明顯增加，相互干擾減少;(3)避免使用特殊穿刺裝置及設(shè)備，手術(shù)費(fèi)用大大降低，患者易接受。

3.2經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)本組6例患者術(shù)中未放置引流管，術(shù)后無出血及膽漏等并發(fā)癥發(fā)生，清醒后即飲水，第2天出院，術(shù)后無明顯不適。兩周后復(fù)查，臍部無明顯手術(shù)瘢痕。經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)在達(dá)到微創(chuàng)效果的同時(shí)，大大降低了與切口相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率，如：切口疝、切口感染等[13];術(shù)后疼痛輕，減少了術(shù)中、術(shù)后麻醉藥物及鎮(zhèn)痛藥物的用量;住院時(shí)間短，住院費(fèi)用減少。

3.4手術(shù)器械的改進(jìn)由于手術(shù)操作在單孔條件下進(jìn)行，因此腹腔鏡和各種操作器械幾乎平行進(jìn)入腹腔，造成操作困難，為此我們采用可彎曲的抓鉗、分離鉗、剪刀及可彎曲的5mm腹腔鏡等，上述器械具有多個(gè)關(guān)節(jié)，能較為靈活的改變方向，調(diào)整手術(shù)視野，克服了單孔操作器械置入空間狹小的不足，從而保證了操作的靈活性[15]。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)避免了NOTES存在的空腔臟器穿刺孔閉合困難、腹腔感染等并發(fā)癥的問題，技術(shù)難度大為降低，并且具有NOTES優(yōu)點(diǎn)，腹壁幾乎無明顯手術(shù)瘢痕，美容效果滿意。隨著穿刺裝置、手術(shù)器械的完善及經(jīng)驗(yàn)的積累、操作技術(shù)的提高，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)將越來越展示出其優(yōu)越性，極具推廣價(jià)值，將成為主流的腹腔鏡膽囊切除術(shù)。