【摘要】目的探討宮腹腔鏡聯(lián)合治療輸卵管性不孕的臨床價(jià)值。方法68例因輸卵管原因引起的不孕癥患者采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)進(jìn)行檢查、診斷，視術(shù)中具體情況以不同手術(shù)方式進(jìn)行治療，術(shù)后進(jìn)行隨訪。結(jié)果68例患者中發(fā)現(xiàn)病變輸卵管112條，手術(shù)復(fù)通72條，復(fù)通率為64.29%。壺腹部、傘部阻塞術(shù)后再通率為90.32%，明顯高于間質(zhì)部、峽部阻塞的輸卵管再通率(21.43%、36.11%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后24例妊娠(受孕率35.29%)，其中宮內(nèi)妊娠21例，宮外孕3例。結(jié)論宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)能同時(shí)對輸卵管病變進(jìn)行診斷與治療，術(shù)后妊娠率較滿意。

【關(guān)鍵詞】宮腔鏡 腹腔鏡 不孕癥 輸卵管阻塞

隨著晚婚晚育、環(huán)境污染、工作壓力加大以及飲食結(jié)構(gòu)改變等因素的加劇，不孕癥的發(fā)病率逐年上升，其中因輸卵管性疾病造成的不孕占不孕癥的1/3^①。近年來隨著婦科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，宮腹腔鏡越來越多地應(yīng)用于輸卵管性不孕的治療。2006年1月—2009年1月采用宮腹腔鏡聯(lián)合治療輸卵管性不孕患者68例，取得了較滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1、資料和方法

1.1 一般資料

徐州市中心醫(yī)院生殖中心2006年1月—2009年1月住院行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療輸卵管性不孕患者68例，年齡22～40歲，平均年齡(28.6±3.2)歲;不孕時(shí)間1～10年;原發(fā)性不孕20例，繼發(fā)性不孕48例。繼發(fā)性不孕中，人工流產(chǎn)后不孕36例，自然流產(chǎn)后不孕8例，異位妊娠治療后不孕者2例(其中手術(shù)切除患側(cè)輸卵管1例，保守性治療1例)，中期妊娠引產(chǎn)后不孕2例。

1.2 輸卵管阻塞性不孕的診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》有關(guān)診斷依據(jù)^①制定診斷標(biāo)準(zhǔn)：①夫婦同居、性生活正常、男方生殖功能正常、未避孕2年以上者;②經(jīng)輸卵管碘油造影證實(shí)輸卵管阻塞，排除解剖、內(nèi)分泌、免疫及其他因素所致的不孕。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌，于月經(jīng)干凈后3～7天進(jìn)行。

1.3.2 手術(shù)設(shè)備

日本奧林巴斯宮腔鏡，腹腔鏡為施賽克成套設(shè)備。

1.3.3 手術(shù)方法

患者取膀胱截石位,行氣管插管全身麻醉。按常規(guī)腹腔鏡操作置入腹腔鏡、穿刺套管，視具體病變做相應(yīng)手術(shù)。以5%葡萄糖注射液膨?qū)m，經(jīng)宮頸置入宮腔鏡進(jìn)行宮腔檢查及雙側(cè)輸卵管通液術(shù)。術(shù)畢盆腔常規(guī)放置透明質(zhì)酸鈉防止粘連。

1.3.4 術(shù)后治療

常規(guī)術(shù)后護(hù)理，常規(guī)圍手術(shù)期靜脈應(yīng)用抗生素。對盆腔炎癥較明顯者延長靜脈應(yīng)用抗生素達(dá)5天左右。

1.3.5 術(shù)后門診隨訪

于下次月經(jīng)干凈3～7天行輸卵管通液術(shù)(生理鹽水、地塞米松)，并給予羅紅霉素預(yù)防感染，同時(shí)行B超監(jiān)測排卵(注意無菌)，當(dāng)有成熟卵泡時(shí)指導(dǎo)同房，隨訪妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2、結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

宮腹腔鏡觀察盆腔內(nèi)病變情況及實(shí)施的相應(yīng)手術(shù)，手術(shù)均順利完成，無并發(fā)癥。具體情況見表1。表1宮腹腔鏡診斷及手術(shù)方式

2.2 輸卵管梗阻情況及治療效果

4例患者造影提示一側(cè)或雙側(cè)輸卵管阻塞，但宮腹腔鏡檢查顯示雙側(cè)輸卵管均通暢。其余64例(共128條輸卵管，其中112條有梗阻，16條通暢)至少一條輸卵管有梗阻，宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)后復(fù)通情況見表2。輸卵管壺腹部、傘部阻塞手術(shù)后再通率為90.32%，明顯高于間質(zhì)部(21.43%)、峽部阻塞(36.11%)的輸卵管再通率(P<0.01)。112條輸卵管不同部位阻塞術(shù)后再通情況

2.3 術(shù)后妊娠結(jié)局

術(shù)后電話隨訪最短1個(gè)月，最長2.5年。已有24例受孕(受孕率35.29%)，其中宮內(nèi)妊娠21例，宮外孕3例。2例宮外孕者手術(shù)方式均為盆腔粘連松解后行輸卵管造口術(shù)，另一例既往曾患宮外孕行保守治療。未孕患者在繼續(xù)隨訪治療中。

3、討論

輸卵管性不孕的原因很多，宮腔操作是引起輸卵管炎癥乃至盆腔炎最常見的原因，也是繼發(fā)性不孕的主要原因^②。本組48例繼發(fā)性不孕患者中，有15例有盆腔炎病史，由慢性盆腔炎和(或)腫塊引起的盆腔粘連及輸卵管積水、扭曲、傘口粘連或閉鎖及子宮內(nèi)膜異位癥是導(dǎo)致不孕癥的最常見的盆腔病因^③。

3.1 宮腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用的價(jià)值

對于輸卵管性不孕，過去傳統(tǒng)的解決方法為輸卵管通液術(shù)，較為盲目，反復(fù)通液容易造成輸卵管積水及逆行感染。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡、腹腔鏡逐漸成為檢查及治療不孕的主要方法。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是指在一次手術(shù)過程中完成2種以上疾病的檢查和治療。通過宮腔鏡檢查可以直接看到宮頸管黏膜的病變，宮口是否松弛，宮腔內(nèi)有無粘連，有無子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤，子宮縱隔及輸卵管開口處的病變等。但單獨(dú)宮腔鏡檢查只能發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)病變及進(jìn)行輸卵管近端插管及通液，對腹腔病變、輸卵管外部粘連、遠(yuǎn)端梗阻無法了解及處理;單獨(dú)腹腔鏡配合通液術(shù)能診斷及解決很大一部分輸卵管性不孕，但對于大多數(shù)輸卵管管腔內(nèi)阻塞性不孕，腹腔鏡下輸卵管加壓通液仍然效果有限。宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合運(yùn)用于輸卵管性不孕癥的優(yōu)點(diǎn)在于:運(yùn)用腹腔鏡檢查及手術(shù)解決輸卵管外部粘連及盆腔病變，并在腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡輸卵管插管通液，由于有腹腔鏡的監(jiān)視及輔助，可以行輸卵管全程插管，不易損傷輸卵管，具有創(chuàng)傷小、出血少、對臟器干擾小、術(shù)后疼痛或不適較輕微等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，是一種值得推廣的診治不孕癥手術(shù)。本組通過宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)治療輸卵管性不孕取得了較滿意的輸卵管復(fù)通率(64.29%)和臨床妊娠率(35.29%)。

3.2 術(shù)中注意事項(xiàng)

要取得較高的輸卵管復(fù)通率及受孕率應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①手術(shù)應(yīng)選擇月經(jīng)干凈3～7天內(nèi)，防止內(nèi)膜過厚影響宮腔鏡觀察及插管通液，特別是宮角部內(nèi)膜厚或息肉易遮蓋輸卵管開口，影響手術(shù);對部分內(nèi)膜厚者可以刮宮后再行插管，提高成功率。②動(dòng)作輕巧，對需要全程插管者要有耐心，反復(fù)推動(dòng)并逐步將其推進(jìn)，疏通管腔，同時(shí)助手在腹腔鏡下輕輕牽拉輸卵管協(xié)助前進(jìn)，防止盲目急進(jìn)損傷輸卵管。③術(shù)時(shí)術(shù)后預(yù)防粘連是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)時(shí)分離粘連時(shí)，操作必須精細(xì)、準(zhǔn)確、到位、徹底。要使輸卵管完全伸直、游離，只能銳性分離，杜絕撕拉等鈍性分離^④。④對于粘連嚴(yán)重者，應(yīng)指導(dǎo)爭取術(shù)后半年內(nèi)盡快受孕，防止再粘連致宮外孕或手術(shù)。⑤盡可能避免電外科操作，使用微型器械或微型電極以及無損傷抓鉗，術(shù)中不斷用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，保持漿膜面濕潤，清除含抗生育因子的腹腔液，止血徹底。⑥盡量剪除炎性索帶等異常組織而保留正常組織，恢復(fù)盆腔臟器特別是輸卵管傘部與卵巢間的正常解剖關(guān)系。

腹腔鏡手術(shù)治療的預(yù)后與盆腔病變程度有直接關(guān)系,對于病變嚴(yán)重,尤其是輸卵管壁僵硬、增厚、粘連緊密者,輸卵管傘的“拾卵”功能及輸卵管的蠕動(dòng)功能已受損,其功能恢復(fù)難度較大,且不孕癥的復(fù)發(fā)率高，宮外孕的風(fēng)險(xiǎn)增大。對于這類患者建議其行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療。

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