宮頸妊娠8例診治體會
【摘要】為探討宮頸妊娠的診治方法，對我院收治的8例宮頸妊娠進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果，5例在術(shù)前先行甲氨蝶呤殺胚，再行宮頸鉗刮術(shù)順利，2例在人流術(shù)中因大出血行子宮切除術(shù)，1例在外院診斷宮頸妊娠后行局部甲氨蝶呤保守治療1周后大出血行子宮切除術(shù)。充分認(rèn)識宮頸妊娠的臨床特征，進(jìn)行早期診斷并采取合理的保守治療方法，有助于患者保留子宮及生育能力。
【關(guān)鍵詞】宮頸妊娠 甲氨蝶呤 保守治療
宮頸妊娠是受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內(nèi)的異位妊娠，較為罕見①。因術(shù)前不易診斷，術(shù)中易發(fā)生出血，處理不當(dāng)或搶救不及時(shí)可使患者喪失生育能力或危及患者生命。我院2003年1月—2007年12月共收治宮頸妊娠8例，現(xiàn)報(bào)告如下。
1、臨床資料
1.1 一般資料 本組患者年齡23～40歲，平均年齡28.5歲，流產(chǎn)2～8次，均為經(jīng)產(chǎn)婦，2例有剖宮產(chǎn)史，8例均有不規(guī)則陰道流血史或血性分泌物。其中5例有34～62d停經(jīng)史，B超考慮宮頸妊娠入院;2例在院外考慮不全流產(chǎn)行清宮術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)難以控制大出血陰道填塞后轉(zhuǎn)入我院;1例外院保守治療1周后出現(xiàn)陰道大量出血轉(zhuǎn)入我院。婦科檢查：8例子宮頸紫藍(lán)著色，膨大如桶狀或增粗，宮頸外口菲薄，子宮體正?；蚵栽龃蟆?/font>
1.2 輔助檢查 尿hcG7例均為陽性，1例為弱陽性。超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮頸膨大，宮頸內(nèi)口以下有妊娠囊4例;宮頸內(nèi)異?；芈?例。7例β—hcG185～1000IU/L(我院β—hcG最大滴度1000IU/L)。
1.3 治療及結(jié)果 2例院外清宮術(shù)大出血轉(zhuǎn)入我院病例，積極輸血支持治療的同時(shí)急診行全子宮切除術(shù)，術(shù)后病檢證實(shí)為宮頸妊娠。1例外院診斷宮頸妊娠并予局部甲氨碟呤注射保守治療1周后陰道大量流血致失血性休克入院，測尿HCG弱陽性，血HCG基本接近正常，抗休克治療同時(shí)急診行子宮全切除術(shù)，術(shù)后剖視子宮見宮頸膨大如桶狀，胚胎著床處宮頸菲薄未見明顯肌層。5例術(shù)前已診斷宮頸妊娠病例，先予甲氨蝶呤50mg/m2肌注或靜脈滴注15～20mg,每日1次,4～5d為1個(gè)療程。其中1例甲氨蝶呤50mg肌注1次，檢測血HCG接近正常時(shí)行鉗刮術(shù);4例靜滴甲氨蝶呤，檢測血HCG，如下降不明顯者可行第2個(gè)療程，待血HCG基本接近正常再刮宮，此4例中最短1個(gè)療程，最長3個(gè)療程。行宮頸鉗刮術(shù)前，備血及做好子宮切除準(zhǔn)備，術(shù)后填塞紗布24h取出，對仍有活動性出血者可繼續(xù)填塞紗布24h，5例均治愈出院。
2、討論
宮頸妊娠極為罕見，其發(fā)生可能與以下因素有關(guān)：①受精卵運(yùn)行較快或子宮內(nèi)膜與孕卵在發(fā)育上不能同步，影響了孕卵正常著床;②子宮發(fā)育不良，如畸形、內(nèi)分泌失調(diào)或較大子宮肌瘤造成子宮腔變形;③多次的刮宮使子宮內(nèi)膜缺損或形成瘢痕妨礙了孕卵的著床;④現(xiàn)代輔助生育技術(shù)的大量應(yīng)用等使宮頸妊娠的發(fā)病率有所增加。本組8例病例中均有人工流產(chǎn)史，2例有剖宮產(chǎn)史，可見人工流產(chǎn)或剖宮產(chǎn)等造成了宮腔內(nèi)膜損失易導(dǎo)致宮頸妊娠發(fā)生。
本病易誤診為不全流產(chǎn)或難免流產(chǎn)，盲目清宮往往造成難以彌補(bǔ)的損失。本組3例子宮切除中2例盲目清宮致使患者喪失了生育能力，故宮頸妊娠早期診斷甚為重要。由于宮頸管多以纖維組織為主，受精卵著床后蛻膜發(fā)育不良而出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血或血性分泌物，又因缺乏平滑肌，止血困難，甚至致命性大出血嚴(yán)重危及患者生命，或使患者喪失生育功能。宮頸妊娠早期表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或血性分泌物，一般是由少到多，也可表現(xiàn)為間歇性陰道大量流血需與先兆流產(chǎn)及不全流產(chǎn)鑒別;但婦科檢查時(shí)：宮頸管增大如桶狀，變軟變藍(lán)，宮頸外口擴(kuò)張邊緣很薄，宮頸內(nèi)口沒有擴(kuò)張，內(nèi)口緊閉，子宮大小及硬度基本正常。目前宮頸妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)婦科檢查在膨大的宮頸上方為正常大小的子宮;(2)、妊娠產(chǎn)物完全在宮頸管內(nèi);(3)、分段診刮，宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)任何妊娠產(chǎn)物②。B超檢查：子宮頸管異常增大，宮頸管內(nèi)見孕囊或不規(guī)則低回聲區(qū)，而宮體正常或略大，腔內(nèi)無孕囊，僅見較厚的蛻膜，子宮頸內(nèi)口緊閉。目前B超對宮頸妊娠的早期診斷有幫助。
宮頸妊娠尚無最佳治療方法，既往的吸宮、刮宮和全子宮切除術(shù)的單獨(dú)應(yīng)用已逐漸減少，僅作為甲氨蝶呤治療及(或)子宮動脈檢塞等治療方案的輔助治療。一旦明確診斷為宮頸妊娠，應(yīng)積極處理，盡快終止妊娠，避免發(fā)生致命性出血，竭力為患者保留子宮及生殖功能，故宮頸妊娠的保守治療受到婦產(chǎn)科臨床工作者的關(guān)注。甲氨蝶呤是一種抗代謝的抗腫瘤藥物，能抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，1983年Farabow等③首次報(bào)道了利用甲氨碟呤治療宮頸妊娠。本組1例外院診斷宮頸妊娠并予局部甲氨碟呤注射保守治療，1周后陰道大量流血行子宮全切除術(shù)后剖視子宮見宮頸膨大如桶狀，胚胎著床處宮頸菲薄未見明顯肌層，分析此例患者可能因滋養(yǎng)細(xì)胞植入到宮頸肌層，胚胎自然脫落時(shí)宮頸部位肌肉組織又較為薄弱且多為無收縮能力的纖維結(jié)締組織，而致陰道大量流血。本組5例在術(shù)前使用甲氨蝶呤均保守成功，故早診斷、早治療是宮頸妊娠保守治療成功的關(guān)鍵。
【參考文獻(xiàn)】
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[3] Farabow WS, Fultonj W, fletcher V, et al. Cervical pregnancy freated with methotrexate[J].NC Med J ,1983,44:91-93.
