宮腔鏡術(shù)后妊娠的危險(xiǎn)性
子宮內(nèi)膜切除后,孕卵缺乏蛻膜支持,易引起早期妊娠流產(chǎn)。Goldberg、Mclucas、Mints等學(xué)者均有TCRE或EA術(shù)后妊娠自然流產(chǎn)的報(bào)道。到妊娠晚期由于胎盤發(fā)育及植入異常,胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩及胎死宮內(nèi),第三產(chǎn)程異常等Maouris報(bào)道1例妊娠30周因胎位異常及胎膜早破行剖宮產(chǎn),胎盤與宮低部分粘連。首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院曾有1例病人,35歲,原發(fā)不孕,TCRE術(shù)后2年無(wú)月經(jīng),繼之月經(jīng)稀發(fā)伴過少,月停經(jīng)6個(gè)月腹部明顯膨脹,B超提示宮內(nèi)妊娠約孕6個(gè)月,與妊娠39周剖宮產(chǎn),娩出一女活嬰,體重2500g,胎盤全部植入與子宮肌層,行子宮次全切除術(shù),病理檢查報(bào)道胎盤植入,更為嚴(yán)重的是宮腔電切術(shù)后有產(chǎn)科子宮破裂的危險(xiǎn),近年文獻(xiàn)已有9例報(bào)道,雖然其中尚無(wú)切除子宮內(nèi)膜的病例,但電切術(shù)的創(chuàng)傷肯定是產(chǎn)科子宮破裂的危險(xiǎn)因素.宮腔鏡術(shù)后宮腔的瘢痕狹窄,極類似Asherman綜合征。Friedman等報(bào)道Asherman綜合征的嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥有早產(chǎn)(12%)、胎盤植入,囊狀子宮,子宮裂開等。宮腔鏡術(shù)后宮腔粘連,妨礙孕卵著床,可導(dǎo)致異位妊娠。異位妊娠破裂如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理,腹腔內(nèi)出血可能危及生命。故宮腔鏡術(shù)后妊娠應(yīng)視為高危人群。
宮腔鏡術(shù)后妊娠的人工流產(chǎn)雖多數(shù)可順利完成,但有可能遇到困難,首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院隨訪的28例人工流產(chǎn)病例中,其中1例外院人工流產(chǎn)失敗,診斷右側(cè)宮角妊娠來(lái)我院,婦科檢查子宮8周妊娠大小,宮腔鏡檢查見距宮頸外口4cm處宮腔粘連,狹窄,用7cm電切鏡和關(guān)閉型電極,在B超監(jiān)護(hù)下沿子宮縱軸向前推進(jìn),切開粘連組織月2cm深,胎囊移至宮腔內(nèi),吸宮人工流產(chǎn)。;例2,38歲,與4年前行宮腔鏡手術(shù),術(shù)后月經(jīng)減少,與停經(jīng)59天行電吸人工流產(chǎn)術(shù),內(nèi)診子宮8周妊娠大小;術(shù)前化驗(yàn),HbsAg(+),抗HBc(+).吸出完整孕囊,動(dòng)脈性出血較多,宮頸注射縮宮素10單位及靜脈滴注止血三聯(lián)均無(wú)顯效,出血達(dá)700ml,血壓下降,立即宮腔置入16Fr的Foley導(dǎo)尿管,球囊內(nèi)注入無(wú)菌生理鹽水13ml,出血停止。例3,42歲,與1年5個(gè)月行宮腔鏡手術(shù)+TCRP術(shù),術(shù)后月經(jīng)過少,與停經(jīng)49余天B超檢查提示宮內(nèi)孕,行電吸人工流產(chǎn)術(shù),僅吸出少量蛻膜及絨毛組織,病理報(bào)告:1.蛻膜及高度分泌狀態(tài)的子宮內(nèi)膜2.胎盤絨毛,術(shù)中B超監(jiān)護(hù),見子宮近右后壁有一3.5cm*2cm大小的液性暗區(qū),探針及吸管均不能觸及。5日后陰道彩超檢查提示子宮7.7cm*6.8cm*4.8cm,宮體右后壁可見胎囊,大小4.3cm*1.6cm,其內(nèi)可見胎芽及胎心點(diǎn)狀搏動(dòng),胎囊后壁外緣距漿膜層1.8mm。2.日后行子宮體切除術(shù),術(shù)時(shí)見子宮右角外突,“Y”形切開宮體前壁,見宮腔有纖維瘢痕,近宮低部有粘連,雙側(cè)宮角部可見子宮內(nèi)膜,右側(cè)宮角處可見一3.5cm直徑的胎囊,其外緣距漿膜層厚5mm。
宮腔鏡術(shù)后妊娠人工流產(chǎn)時(shí)可能大出血,宮腔粘連、宮角妊娠,甚至宮頸妊娠均有可能遇到,因?qū)m腔瘢痕攣縮,導(dǎo)致宮腔扭曲變形,即使有B超監(jiān)護(hù),探針或吸管也難順利進(jìn)入宮腔。宮頸妊娠若術(shù)前未能診斷而貿(mào)然刮宮,引起的出血常難以擴(kuò)張。因此,宮腔鏡術(shù)史應(yīng)視為人工流產(chǎn)的高危因素。
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