宮腔鏡手術(shù)知情同意書(shū)模板
發(fā)布時(shí)間：2012/11/29 13:49:45
患者姓名 年齡 床號(hào) 住院號(hào)
術(shù)前診斷
手術(shù)指征
擬定手術(shù)名稱
擬行麻醉方式 擬定手術(shù)醫(yī)師
擬定手術(shù)日期 年 月 日
根據(jù)您的病情，您需要進(jìn)行上述手術(shù)治療（以下簡(jiǎn)稱手術(shù)）。該手術(shù)是一種有效的治療手段，一般來(lái)說(shuō)，手術(shù)和麻醉過(guò)程是安全的，手術(shù)醫(yī)生將嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行手術(shù)，但由于該手術(shù)具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此，醫(yī)生不能向您承諾手術(shù)的效果。
因個(gè)體差異及某些不可預(yù)料的因素，術(shù)中和術(shù)后可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于：
□ 1.麻醉并發(fā)癥（另由麻醉師詳細(xì)告知）；
□ 2.手術(shù)可能引起宮頸裂傷，需進(jìn)行修補(bǔ)；
□ 3.手術(shù)可能引起子宮穿孔、腸管或膀胱損傷等需開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)；
□ 4. 術(shù)后可能發(fā)生子宮內(nèi)膜、盆腔感染而出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、陰道流血等；
□ 5.術(shù)中可能發(fā)生心-腦綜合征，出現(xiàn)頭暈、胸悶、出汗、嘔吐、心率減慢等；
□ 6.用葡萄糖液體做膨?qū)m介質(zhì)時(shí)，可能引起體液超負(fù)荷綜合征而出現(xiàn)低鈉血癥、肺水腫、腦水腫、心衰甚至死亡；
□ 7. 宮內(nèi)節(jié)育器已穿出宮腔進(jìn)入肌層或盆腔內(nèi)其他臟器，如膀胱、腸管，則須行開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)，做子宮切開(kāi)取環(huán)或子宮切除術(shù)、膀胱修補(bǔ)及腸修補(bǔ)等；
□ 8. .粘膜下肌瘤切除由于保留了子宮，以后其他部位有肌瘤發(fā)生的可能；
□ 9.宮腔粘連分解后有再次粘連的可能；
□ 10.子宮肌瘤患者，由于肌瘤過(guò)大，一次不能將肌瘤全切除，日后需配合藥物治療或再次手術(shù)；
□ 11輸卵管積水或閉鎖的不孕癥患者，術(shù)中通液時(shí)可能發(fā)生輸卵管破裂；
□ 12.子宮內(nèi)膜息肉切除后其他部位有發(fā)生可能；
□ 13.術(shù)后病理報(bào)告若提示為惡性腫瘤，需根據(jù)病人具體情況決定下一步治療方案；
□ 14.宮內(nèi)節(jié)育器斷裂、變形或放置過(guò)久，可能無(wú)法在宮腔鏡下完整取出；
□ 15. 靜脈空氣栓塞，出現(xiàn)心肺衰竭、心臟驟停而死亡
□ 16.對(duì)某些診斷不明的疾?。òú辉邪Y）宮腔鏡下可能仍無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，僅做探查術(shù)；
□ 17. 術(shù)中可能損傷子宮內(nèi)膜血管，引起出血；
□ 18.由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限，可能出現(xiàn)上述未提及的、難以預(yù)料的并發(fā)癥和意外；
□ 19.術(shù)中還可能出現(xiàn)一些難以預(yù)料的情況，這時(shí)可能要擴(kuò)大手術(shù)范圍，或者要做一些上面沒(méi)有提及的手術(shù)；
□ 20.本手術(shù)提請(qǐng)患者及家屬注意的其他事項(xiàng)：
我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對(duì)醫(yī)生的告知表示完全理解，并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)慎重考慮，我決定 做此手術(shù)。
我明白在本次手術(shù)中，在不可預(yù)見(jiàn)的情況下，可能需要其他附加操作或變更手術(shù)方案，我授權(quán)醫(yī)生在遇有緊急情況時(shí)，為保障我的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需費(fèi)用。
患者/法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人/簽名 日期： 年 月 日 時(shí) 分
（需附有效證件復(fù)印件或授權(quán)文件）
主治醫(yī)師或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽名 日期： 年 月 日 時(shí) 分
科主任（上級(jí)醫(yī)師）簽名 日期： 年 月 日 時(shí) 分
見(jiàn)證人：
本人見(jiàn)證了患方自愿簽署本《婦科腹腔鏡手術(shù)知情同意書(shū)》。
見(jiàn)證人簽名、聯(lián)系方式和有效證件號(hào)碼
日期： 年 月 日 時(shí) 分
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