【關(guān)鍵詞】 宮腔鏡 絕經(jīng) 子宮出血

絕經(jīng)后子宮出血(PMB)病因復(fù)雜，傳統(tǒng)的診斷方法是診斷性刮宮及B超，但漏診率高。利用宮腔鏡直視下觀察宮腔比B超檢查或盲目診刮更易于明確宮腔病變的性質(zhì)和部位，尤其在觀察微小宮腔內(nèi)病變時(shí)更具有價(jià)值。宮腔鏡檢查還可發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在的多種病變,如子宮內(nèi)膜息肉與黏膜下肌瘤同時(shí)存在等。由于宮腔鏡檢查的直觀性，對(duì)存在異型血管的部位及其他可疑病灶可定位活檢，能顯著提高宮腔內(nèi)病變的診斷準(zhǔn)確性，也使診斷性宮腔鏡檢查結(jié)合組織病理學(xué)檢查成為絕經(jīng)后子宮出血評(píng)價(jià)的最可靠方法^①。本文對(duì)我科近年來(lái)應(yīng)用宮腔鏡檢查和治療絕經(jīng)后子宮出血76例進(jìn)行分析，旨在探討宮腔鏡對(duì)絕經(jīng)后子宮出血的診斷與治療價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月至2007年6月我科應(yīng)用宮腔鏡對(duì)76例絕經(jīng)后子宮出血患者進(jìn)行了宮腔鏡下診斷，其中25例隨后行宮腔鏡下治療。年齡45～73歲。絕經(jīng)年限2～25年。3例合并高血壓，1例合并糖尿病。均病情穩(wěn)定，無(wú)其他內(nèi)科合并癥，無(wú)服用三苯氧胺及雌、孕激素史。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法

采用德國(guó)狼牌直徑5mm持續(xù)灌流檢查鏡和外鞘直徑9mm持續(xù)灌流電切鏡。用5% 葡萄糖溶液膨?qū)m(糖尿病患者使用甘露醇)，從宮頸開(kāi)始依次觀察宮頸管、宮腔、雙側(cè)宮角、子宮內(nèi)膜，檢查后行診斷性刮宮。刮出的內(nèi)膜組織送病理檢查，無(wú)組織物刮出者送宮腔脫落細(xì)胞學(xué)檢查。宮腔鏡診斷以夏恩蘭等^②提出的鏡下各種表現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 治療方法

對(duì)鏡下診斷為良性宮腔占位病變者收入院行宮腔鏡手術(shù)。手術(shù)前日晚宮頸放置海藻棒擴(kuò)大宮口。采用靜脈麻醉，5%葡萄糖溶液膨?qū)m(糖尿病患者使用甘露醇)，內(nèi)膜息肉行息肉切除的同時(shí)行內(nèi)膜剝除，即用滾球電極電凝破壞內(nèi)膜功能層和基底層^③。黏膜下肌瘤先用環(huán)狀電極切斷瘤蒂根部后再用卵圓鉗夾出肌瘤。

2 結(jié) 果

2.1 76例絕經(jīng)后子宮出血病人宮腔鏡與病理檢查結(jié)果

見(jiàn)表1?？梢?jiàn)宮腔鏡診斷各種子宮內(nèi)膜病變的敏感性分別為：子宮內(nèi)膜癌77.78%(7/9)，子宮黏膜下肌瘤100.00%(7/7)，萎縮性子宮內(nèi)膜95.45%(21/22)，子宮內(nèi)膜息肉87.50%(14/16)，子宮內(nèi)膜炎75.00%(6/8)，子宮頸管息肉100.00%(2/2)，子宮內(nèi)膜增生66.67%(4/6)。表1 宮腔鏡檢查與病理診斷對(duì)照(略)

2.2 宮腔鏡檢查與病理組織學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)異常

見(jiàn)表2。可見(jiàn)與病理學(xué)檢查診斷PMB病因結(jié)果相比，宮腔鏡診斷子宮腔內(nèi)異常病變的靈敏度為97.18%(69/71)，特異性為80.00% (4/5)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98.57% (69/70)，陰性預(yù)測(cè)值為66.67%(4/6)。

2.3 宮腔鏡治療結(jié)果

2例子宮頸管息肉摘除，不需麻醉，門(mén)診隨訪(fǎng)觀察，陰道出血1～3d;14例子宮內(nèi)膜息肉及7例黏膜下肌瘤，均用宮腔電切鏡行手術(shù)治療，術(shù)中出血30～90ml，術(shù)后不留導(dǎo)尿管，臥床24h可以離床活動(dòng)，術(shù)后靜點(diǎn)抗生素3d后出院。門(mén)診隨訪(fǎng)，均無(wú)感染發(fā)生，術(shù)后陰道出血少，持續(xù)3～5d，流水持續(xù)7～20d不等。術(shù)后隨訪(fǎng)3～12個(gè)月，所有患者盆腔檢查正常，治療后未再出血。5例子宮內(nèi)膜增生患者中，1例診斷為重度不典型增生后行子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。1例子宮內(nèi)膜息肉患者病理報(bào)告局部有惡變，行子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。表2 宮腔鏡與病理檢查結(jié)果(略)

3 討 論

3.1 宮腔鏡檢查在診斷絕經(jīng)后出血中的價(jià)值

超聲及診斷性刮宮是傳統(tǒng)的絕經(jīng)后出血的常規(guī)檢查方法，隨著技術(shù)的更新，宮腔鏡作為近代婦科領(lǐng)域中的一項(xiàng)“新”技術(shù)，以其操作簡(jiǎn)便，能直接觀察宮腔病變的形態(tài)及范圍，并能在直視下對(duì)宮內(nèi)病變進(jìn)行定位活檢的優(yōu)點(diǎn)在臨床上廣為應(yīng)用，因其可避免盲目診刮造成的漏診、誤診，被喻為診斷宮內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)^②。

過(guò)去認(rèn)為，絕經(jīng)后出血是惡性腫瘤的信號(hào)。近年來(lái)，隨著宮腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，證實(shí)絕經(jīng)后出血的原因多為非器質(zhì)性因素和良性病變引起。本組資料顯示，萎縮性子宮內(nèi)膜是導(dǎo)致絕經(jīng)后子宮出血的主要原因。若將子宮內(nèi)膜息肉、子宮頸息肉、子宮黏膜下肌瘤合并為宮腔內(nèi)良性占位性病變統(tǒng)計(jì)，則宮腔內(nèi)良性占位性病變居首位，其次是萎縮性子宮內(nèi)膜炎，第3位是子宮內(nèi)膜癌，與相關(guān)報(bào)道一致^④。

子宮內(nèi)膜息肉是絕經(jīng)后子宮出血的第二位原因。息肉質(zhì)地柔軟，刮宮可能刮不到或只刮到一點(diǎn)碎片，不能解除出血癥狀。本組14例內(nèi)膜息肉中，4例曾近期刮宮，3例未發(fā)現(xiàn)異常，1例刮到息肉碎片，因反復(fù)出血而經(jīng)宮腔鏡診斷并治療，提示宮腔鏡是診斷和治療內(nèi)膜息肉的可靠方法。但其中1例病理報(bào)告局部有惡變，提示宮腔鏡檢查必須結(jié)合病理診斷才能準(zhǔn)確無(wú)誤。

子宮內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜增生也是絕經(jīng)后出血的原因。本組中發(fā)現(xiàn)1例診刮漏診的子宮內(nèi)膜癌和2例癌前病變，患者得到及時(shí)治療，說(shuō)明宮腔鏡檢查是發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌及其癌前病變的有效方法。

3.2 宮腔鏡手術(shù)對(duì)絕經(jīng)后出血的治療

宮腔鏡可根據(jù)宮內(nèi)占位病變的大體形態(tài)特點(diǎn)初步做出鏡下診斷，但病理學(xué)診斷是確診正常子宮內(nèi)膜或病理改變的惟一依據(jù)。本組資料提示，宮腔鏡的鏡下診斷與病理診斷符合率子宮頸管息肉及子宮黏膜下肌瘤為100.0%，子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜癌符合率為87.50%和77.78%。由此，對(duì)于有宮腔占位性病變的絕經(jīng)婦女，經(jīng)宮腔鏡檢查后病理證實(shí)為惡性者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。但對(duì)于鏡下診斷考慮為良性病變的患者，應(yīng)先行宮腔鏡電切術(shù)，在治療的同時(shí)亦可獲得組織標(biāo)本，最終依據(jù)病理學(xué)診斷可近一步修正治療方案。如不行宮腔鏡手術(shù)，對(duì)鏡下診斷為良性占位實(shí)際為惡性病變的患者無(wú)疑會(huì)造成延誤診斷^⑤。因?qū)m腔鏡檢查是否造成癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移尚無(wú)定論，因此，筆者對(duì)已明確診斷的子宮內(nèi)膜癌不再作宮腔鏡檢查。對(duì)高度可疑者，檢查時(shí)采用黏度大的中分子右旋糖酐液作膨?qū)m介質(zhì)，控制膨?qū)m壓力和檢查時(shí)間，以減小癌細(xì)胞隨膨?qū)m介質(zhì)播散的可能性。本組宮腔鏡檢查漏診的2例子宮內(nèi)膜癌均依病理得到正確診斷和治療。提示在診斷子宮內(nèi)膜息肉時(shí)應(yīng)注意與息肉型子宮內(nèi)膜癌相鑒別，并應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)完善宮腔鏡下判斷子宮內(nèi)膜疾病的標(biāo)準(zhǔn)。

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