【摘要】目的：提高對(duì)閉合性喉氣管斷裂傷的診治水平。方法：報(bào)告38例閉合性喉氣管斷裂傷病例的臨床資料，其中急性外傷16例，陳舊性外傷22例。對(duì)臨床易發(fā)生的問(wèn)題進(jìn)行分析。結(jié)果：38例中16例急性喉外傷在24～48小時(shí)之間行手術(shù)治療，22例陳舊性喉外傷因其它原因在32～129天后行手術(shù)治療。35例手術(shù)成功拔管，3例因喉氣管狹窄手術(shù)失敗不能拔管，均為陳舊期手術(shù)患者。結(jié)論：對(duì)于急性閉合性喉氣管斷裂傷應(yīng)根據(jù)其病情輕重程度進(jìn)行早期處理，盡快恢復(fù)喉和氣管通氣功能，預(yù)防后遺癥及并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率。

【關(guān)鍵詞】喉氣管損傷;氣管狹窄;氣管切開(kāi)術(shù)

嚴(yán)重的頸部閉合性外傷常伴有喉氣管損傷，但喉氣管斷裂傷較少見(jiàn)，且常因皮膚無(wú)傷口被誤診而未及時(shí)正確處理，僅單純行氣管切開(kāi)治療和處理其它重要器官外傷，后期喉軟骨畸形愈合或瘢痕黏連導(dǎo)致喉氣管狹窄甚至閉鎖，使治療更加棘手。我科自1998年1月～2006年12月共收治急性和陳舊性頸部閉合性喉氣管斷裂傷38例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1、臨床資料

1.1 一般資料

本組38例，男性34例，女性4例;年齡18～45歲，平均31歲。急性喉外傷16例，陳舊性喉外傷22例。就診時(shí)間：16例急性外傷患者均于24小時(shí)內(nèi)急診入院;22例陳舊性外傷患者均在外院行氣管切開(kāi)不能拔管，于傷后32～129天入我院就診。外傷原因：道路交通傷26例，鐵絲勒傷6例，轆轤把打傷4例，牛角頂傷2例。22例陳舊性外傷患者均行纖維喉鏡和CT檢查，其中8例雙側(cè)聲帶麻痹伴聲門(mén)下或頸段氣管狹窄(其中4例完全閉鎖)，5例單側(cè)聲帶麻痹伴聲門(mén)下狹窄，9例頸段氣管狹窄或閉鎖;16例急性外傷患者術(shù)中5例為氣管完全斷裂(其中2例合并食管部分?jǐn)嗔?，11例為部分氣管斷裂(其中3例氣管環(huán)破碎,4例伴有單側(cè)聲帶麻痹)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 急性喉外傷處理 16例外傷后均有不同程度的呼吸困難、咯血、皮下氣腫等癥狀。對(duì)于嚴(yán)重呼吸困難患者須先行氣管切開(kāi)術(shù)，解除呼吸通道梗阻，病情穩(wěn)定后行纖維喉鏡和頸部CT檢查。16例均于24小時(shí)內(nèi)在全身麻醉下實(shí)行喉裂開(kāi)探查及喉氣管成型術(shù)。手術(shù)根據(jù)受損情況決定術(shù)式：食管損傷者先修復(fù)食道，用可吸收線(xiàn)對(duì)位分兩層縫合;氣管斷裂者，暴露兩斷端，松解拉攏后行端端吻合;有軟骨破碎時(shí)，縫合后管腔內(nèi)放入擴(kuò)張器支撐防止術(shù)后氣管狹窄。根據(jù)損傷嚴(yán)重程度支撐物用添入碘仿紗條的指套或T型硅膠管，支撐1個(gè)月后拔除T型管。

1.2.2 陳舊性喉外傷處理 22例手術(shù)探查見(jiàn)幾種情況：氣管完全斷裂者見(jiàn)損傷部位數(shù)個(gè)氣管環(huán)消失，被肉芽和瘢痕充填，其上下可找到氣管斷端，伴有聲帶麻痹;氣管部分?jǐn)嗔颜呖梢?jiàn)前側(cè)壁缺損被肉芽組織代替;環(huán)狀軟骨斷裂或破碎使管腔閉鎖。手術(shù)對(duì)于氣管完全斷裂者給予下降喉體，游離氣管實(shí)行端端吻合術(shù)，伴有雙側(cè)聲帶麻痹者同時(shí)行單側(cè)披裂軟骨切除及聲帶外展術(shù);氣管部分?jǐn)嗔颜呤中g(shù)將管腔內(nèi)肉芽和瘢痕去除再用胸骨舌骨肌皮瓣修復(fù)軟骨缺損處。術(shù)腔均放入硅膠T型管支撐3～6個(gè)月。

2、結(jié)果

本組38例中35例手術(shù)后1～6個(gè)月后成功拔除套管，除有6例聲嘶外，均恢復(fù)了正常的發(fā)音、呼吸、吞咽功能;3例陳舊性外傷者因傷口感染及瘢痕體質(zhì)未拔管。其中30例隨訪(fǎng)3年，聲嘶病例發(fā)音逐漸恢復(fù)，療效鞏固;8例因失去聯(lián)系未能隨訪(fǎng)。

3、討論

喉氣管外傷是常見(jiàn)病，閉合性氣管斷裂傷比較少見(jiàn)，但嚴(yán)重的頸部閉合性損傷也常發(fā)生氣管部分或完全斷裂，傷后即出現(xiàn)呼吸困難、咳血、發(fā)音嘶啞、皮下氣腫等癥狀，臨床上常行氣管切開(kāi)術(shù)救治，但常因患者同時(shí)伴有其它重要器官損傷如顱腦和胸腹部外傷，而在救治重要器官傷時(shí)忽略或條件有限未能及時(shí)處理喉氣管外傷，致斷裂的氣管上下兩端收縮形成瘢痕，遺留喉氣管狹窄，甚至閉瑣。由于病程長(zhǎng)久，給喉氣管成形造成困難，影響療效。本組急性喉外傷均在24小時(shí)內(nèi)行手術(shù)治療，全部成功拔除氣管套管，恢復(fù)正常的喉氣管功能。而陳舊性喉外傷在傷后1～3個(gè)月進(jìn)行喉氣管探查整復(fù)術(shù)，拔管率明顯低與急性期手術(shù)患者。因而同其它喉氣管外傷一樣閉合性喉氣管斷裂傷急性期正確處理非常重要。

3.1 氣管切開(kāi)

呼吸道的正確處置尤為重要^①，救治中是選擇采用氣管插管還是氣管切開(kāi)術(shù)，目前仍有爭(zhēng)論，但傾向于先考慮氣管切開(kāi)^②。此類(lèi)喉外傷后皮膚無(wú)傷口，但氣管已發(fā)生部分或完全斷裂，上下兩端收縮，斷裂的氣管下端可縮入胸骨柄后，此時(shí)難已判斷氣管的位置，增加了氣管切開(kāi)手術(shù)難度和危險(xiǎn)性。而在氣管切開(kāi)前判斷氣管有無(wú)斷裂非常重要，對(duì)于病情危重，已無(wú)機(jī)會(huì)行各種內(nèi)窺鏡及影像學(xué)檢查的病例，主要根據(jù)氣管斷裂的特點(diǎn)即外傷后立刻出現(xiàn)呼吸困難、咳血、聲嘶、嚴(yán)重皮下氣腫等來(lái)判斷。若喉外傷可見(jiàn)頸前皮膚隨呼吸上下活動(dòng)，觸摸時(shí)皮膚活動(dòng)部位有空隙感，觸摸不到氣管環(huán)，此類(lèi)病例不能經(jīng)口插管，因易形成假道及大出血，加重呼吸困難，甚至窒息死亡。本組1例患者因當(dāng)時(shí)呼吸困難不重，故先給予氣管插管，插管時(shí)因嗆咳突然大量咯血致窒息，立刻行緊急氣管切開(kāi)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣管斷端縮入胸骨后，立刻將其提起自斷口插入麻醉插管搶救成功。若有嚴(yán)重的皮下氣腫，頸前難已觸摸到氣管環(huán)和斷裂的間隙，此時(shí)盲目地行氣管切開(kāi)危險(xiǎn)性大，因此在條件允時(shí)應(yīng)盡量先行頸部CT檢查或纖維喉鏡檢查，判斷喉氣管斷裂的情況;如呼吸困難嚴(yán)重，時(shí)間不允許時(shí)可立即行頸前皮膚切開(kāi)探查氣管斷裂情況，發(fā)現(xiàn)斷端縮入胸腔，應(yīng)立即將其提起，行低位氣管切開(kāi)。本組4例均在切開(kāi)皮膚肌肉后發(fā)現(xiàn)斷裂的氣管下端掉入胸骨柄后，故立刻將下端提起，自斷端口插入麻醉插管，保證呼吸通暢后再行氣管切開(kāi)。因而選擇先行氣管插管還是氣管切開(kāi)術(shù)主要取決于喉?yè)p傷的嚴(yán)重性和條件。氣管插管需要由技術(shù)熟練的醫(yī)生實(shí)行，最好在纖維喉鏡引導(dǎo)下進(jìn)行，并選用管徑比常規(guī)應(yīng)用更細(xì)的插管，同時(shí)將氣管切開(kāi)器械備好，如發(fā)生意外時(shí)立刻行緊急氣管切開(kāi)術(shù)搶救生命。

3.2 急性閉合性喉氣管斷裂傷的處理

為防止喉氣管狹窄的發(fā)生，閉合性喉氣管斷裂傷的早期確診及正確處理非常重要^③。許多學(xué)者認(rèn)為喉氣管創(chuàng)傷引起的喉狹窄與能否早期處置密切相關(guān)，及時(shí)正確處理，喉狹窄是完全可以預(yù)防的^④⑤。本組急性喉外傷均在24小時(shí)內(nèi)行喉氣管探查整復(fù)術(shù)，全部病例均成功拔管。氣管斷裂傷手術(shù)簡(jiǎn)單，術(shù)中找到氣管后將其游離后，牽拉到一起行端端吻合。如果氣管環(huán)無(wú)破碎和缺損不需放支撐器，一般不會(huì)遺留狹窄;如果氣管軟骨有破損，盡量保留破碎軟骨片復(fù)位修復(fù);如果組織游離不能保留，也可去掉2～3個(gè)軟骨環(huán)，只要充分游離下端氣管，同時(shí)下降喉體仍能作端端吻合;如果氣管斷端有破損、不完整，吻合不牢固，可用周?chē)M織包繞加固，術(shù)中在管腔內(nèi)之放置T型硅膠管支撐1個(gè)月后拔除。此類(lèi)病例常合并喉返神經(jīng)損傷和食管損傷，神經(jīng)損傷如為雙側(cè)可同時(shí)行神經(jīng)修復(fù)或聲帶外展術(shù)。食管損傷要同時(shí)將破損處分層縫合并放入鼻飼管。

3.3 陳舊性閉合性喉氣管斷裂傷的處理

此類(lèi)患者在急性期只給予氣管切開(kāi)，因同時(shí)伴有重要器官外傷，而忽視了喉氣管的損傷，失去了手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。由于損傷處肉芽及瘢痕的生長(zhǎng)，已遺留了喉氣管狹窄或閉鎖，加上長(zhǎng)期帶管對(duì)氣管支架進(jìn)一步破壞，給治療帶來(lái)極大困難。手術(shù)探查中，如為氣管完全斷離，腔內(nèi)完全閉鎖不超過(guò)5cm者，可行狹窄或閉鎖部切除，喉與氣管及氣管與氣管端端吻合術(shù)，術(shù)中要充分松解喉體和下端氣管，使上下兩端靠近給予吻合，游離下端時(shí)注意保護(hù)喉返神經(jīng);如為氣管部分?jǐn)嗔?，腔?nèi)被瘢痕和肉芽組織充填者，可將其切除，盡量保留黏膜，創(chuàng)面大時(shí)可游離植皮。若切除瘢痕和肉芽后管腔仍狹小者，還可用肋軟骨、帶蒂胸舌骨肌皮瓣、帶蒂胸鎖乳突肌鎖骨膜等行前壁加寬，并置入T型硅膠管支撐3個(gè)月后拔除。此種手術(shù)方法效果好，拔管率高。

閉合性喉氣管斷裂傷，因后期喉氣管狹窄的高發(fā)生率，所以對(duì)其嚴(yán)重程度的判斷不僅限于傷的癥狀和體征，而更重要的是采用喉氣管鏡和CT、MRI等影像學(xué)檢查手段，重要的是觀(guān)察喉內(nèi)結(jié)構(gòu)和軟骨支架的損傷程度。一旦確診，在病情允許的情況下及時(shí)行喉氣管裂開(kāi)探查成型術(shù)，盡量恢復(fù)組織結(jié)構(gòu)的完整性，手術(shù)要在24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行,這是手術(shù)成功和預(yù)防喉氣管狹窄和提高嗓音質(zhì)量的關(guān)鍵^⑥。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展喉外傷的急救與手術(shù)已取得很大的進(jìn)展，但對(duì)與喉氣管支架損傷的修復(fù)與嗓音的關(guān)系、外傷性喉氣管狹窄的治療還有待于進(jìn)一步研究和探討。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Omara W,Hebert AF.External laryngeal trauma[J].J La State Med Soc,2000,152(5):218-222.

[2]周文光，李澤卿，王秋萍，等.開(kāi)放性喉外傷38例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2005,18(8):764-765.

[3]李湘平,梁勇,張威,等.陳舊性閉合性喉氣管斷裂傷的手術(shù)治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,41(10):790-791.

[4]劉銘,邵春波.喉外傷的急診期處置[J].耳鼻咽喉-頭頸外科,1994,1(3):174-178.

[5]陳文弦.喉氣管狹窄的預(yù)防及治療[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1997,32(4):252-254.

[6]Pino Rivero V,Gonzalez Palomino A,Pardo Romero G,et al.External severe laryngeal trauma with multiple fractures and airway compromise[J].An Otorrinolaringol Ibero(Am),2005,32(3):239-244.