【關鍵詞】頸椎 過伸性損傷 護理

頸椎頸髓過伸性損傷是指頸椎在顱面部水平方向為主的暴力作用下或由于頸椎的揮鞭樣動作使得頸椎過度仰伸所致頸椎及其支持結構和脊髓的損傷,從而引起一系列臨床癥狀的疾病。2007年1月-2008年10月對我科37例頸椎過伸性損傷患者在常規(guī)治療的基礎上,通過術后周密細致的觀察,并加強對癥護理，取得滿意效果，介紹如下。

1、資料與方法

1.1 一般資料

本組37例，男23例，女14例，年齡20～72歲,平均年齡48歲。損傷節(jié)段:C11例，C21例，C36例，C46例，C516例，C67例。病程2h～7d，合并顱腦損傷2例，合并內(nèi)臟多發(fā)傷2例。另外，本組多伴有原發(fā)性疾病,其主要表現(xiàn)有：頸椎管狹窄(C4～6多見)17例，黃韌帶肥厚13例，后縱韌帶骨化6例。脊髓神經(jīng)損傷情況按Frankel分級^①:A級8例，B級3例，C級7例，D級14例，E級5例。

1.2 手術方式

非手術組患者予顱骨牽引維持兩周后,頭頸胸石膏或頜胸石膏固定3月。手術組患者入院后均予頸托臨時固定,顱骨牽引維持,同時行嚴格呼吸道管理,應用消除脊髓水腫的藥物配合治療,合并顱腦、內(nèi)臟損傷者首先搶救生命,待生命體征平穩(wěn)后,再行手術治療。手術方式為：病變節(jié)段椎間盤切除和椎體次全切除植骨或鈦網(wǎng)植骨+前路鋼板螺釘內(nèi)固定術，常規(guī)應用抗生素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、脫水劑和激素等藥物1周左右。

2、結果

本組除1例合并嚴重顱腦損傷患者在住院期間死于呼吸衰竭外，余36例均獲12～24個月隨訪,平均13個月。下肢肌力的恢復較上肢好,感覺功能較運動功能恢復緩慢。最后一次隨訪的ASIA運動評分均有增加。

3、護理

3.1 一般護理

患者術畢即戴頸托，搬運患者時，須有專業(yè)人員扶持患者頭頸部,保持頸胸腰椎體在同一軸線上,病人取平臥位，頸兩側放沙袋制動，防止頸部過伸、過曲、旋轉。保持呼吸道通暢，使用血壓、血氧飽和度監(jiān)護，密切觀察生命體征變化。氧氣吸入，氧飽和度低于90%者，給予面罩吸氧。術后常規(guī)進行體位護理，預防褥瘡發(fā)生，術腔引流管及尿管妥善放置。

3.2 呼吸道管理

肺不張、肺部感染是頸髓損傷常見的并發(fā)癥，應積極改善肺的通氣和換氣功能。尤其注意觀察呼吸深度、節(jié)律、頻率的變化，術后當天鼓勵患者深呼吸,行霧化吸入，防止喉頭水腫及肺部并發(fā)癥的發(fā)生，指導病人正確有效地排痰。囑患者深呼吸，在呼氣末咳嗽，重復數(shù)次，對無力咳嗽者先用右手食指和中指按壓氣管，以刺激氣管引起咳嗽或者用雙手壓迫患者胸腹部，囑患者用力咳嗽，以加強膈肌反彈力量，增加排痰效果，防止窒息。

3.3 早期并發(fā)癥的觀察及預防

3.3.1脊髓神經(jīng)功能的觀察 護理:由于手術牽拉或挫傷，脊髓和脊髓血供破壞造成脊髓損傷，患者出現(xiàn)雙下肢感覺運動障礙，術后也可能因水腫、血腫壓迫脊髓而發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。術后72h內(nèi)每小時察看患者雙下肢的感覺、運動功能及括約肌功能，并與術前比較。讓患者活動腳趾及進行觸摸，檢查患者雙下肢的感覺和運動功能是否存在;有無恢復活動的足趾感覺運動功能出現(xiàn)消失跡象，如發(fā)現(xiàn)肢體麻木運動感覺障礙平面上升，以及局部切口觸壓痛明顯等，及時報告醫(yī)生處理。

3.3.2觀察傷口滲血情況:保持敷料清潔、干燥，保持引流管通暢，觀察引流液的性質和量，正常為少量暗紅色血液，引流量大于150ml/h或顏色鮮紅，提示有活動性出血，要及時報告醫(yī)生。密切觀察病人的呼吸、神志、心率、肌張力變化。病人出現(xiàn)神志逐漸淡漠，以至于淺昏迷、呼吸速度慢、幅度小、心跳減慢、肌力下降，術前存在的腱反射亢進及病理征減弱、消失，表明切口內(nèi)有血腫形成，必須立即報告醫(yī)生，查明原因，對癥處理。術后均用負壓引流，平均引流量約為100mL。一例患者術后10h，引流管沒有明顯引流物，且病人呼吸急促，給予吸氧處理，并立即報告醫(yī)生。查明原因為血壓偏高，出現(xiàn)傷口活動性出血，伴引流不暢致傷口內(nèi)血腫形成，經(jīng)手術探查清除血腫并止血后恢復正常，未造成不良后果。

3.3.3腦脊液漏：注意觀察患者有無低顱壓癥狀，如頭暈、頭痛、血壓偏低、惡心嘔吐等。觀察傷口敷料滲液的顏色，當早期引流的液體帶有血性，而以后卻變?yōu)橥该髑辶恋囊后w時，應考慮有腦脊液漏發(fā)生的可能，立即取頭低腳高位，同時報告醫(yī)生處理。如處理不當，則會引起低顱壓性頭痛、發(fā)燒、傷口愈合障礙等不良后果，本組無1例發(fā)生腦脊液漏。

3.3.4疼痛護理：術后局部組織血腫水腫壓迫神經(jīng)引起上肢疼痛劇烈，應及時給予脫水藥物20%甘露醇快速靜脈滴注。傷口疼痛難忍者,給予口服止痛藥或肌注鎮(zhèn)痛藥以有效減輕患者疼痛。

3.4 飲食調護

術后6h進流質飲食，術后1～3d病人因不適應臥床加之疼痛刺激，有15例在術后出現(xiàn)不同程度的食欲不振、腹脹等情況，飲食應以通濟理氣、清淡通便為主，3d后疼痛基本消失，活動量增加，選用調和營血和胃健脾之飲食，品種要多樣化，同時適量曬太陽，以促進鈣磷吸收，加速損傷修復。

3.5 功能鍛煉指導

3.5.1全身鍛煉:術后指導病人頸部制動，鼓勵并協(xié)助患者進行除頭部外的其他肢體的主、被動活動。術后早期指導患者床上適當活動肢體，做深呼吸，減少臥床并發(fā)癥，為下床活動創(chuàng)造條件。術后24～48h拔引流管，只要病人一般情況好，病情穩(wěn)定，即在頸托保護下，由護士協(xié)助坐起，逐漸下床活動，指導病人正確的起床和臥床方法，起床時禁止由仰臥位直接下床，以免引起體位性眩暈和手術部位損傷。正確姿勢是先側臥90°，將下肢體懸放在床沿，雙手撐床面，慢慢坐起，或將床頭搖高坐起，無頭暈等不適方可下床活動。臥床時相反，先坐于床沿上，雙手撐床面，先側臥躺下，后翻身仰臥，最后將下肢抬放于床上，此方法可保持頸椎穩(wěn)定，病人無不適感。

3.5.2加強障礙肢體功能鍛煉：頸椎過伸性損傷，可造成上肢和下肢運動功能損害，因此應加強恢復性訓練。⑴拇指對指、握拳后用力伸指練習，3次/d，10～20min/次。⑵肩、肘各關節(jié)屈伸、旋轉運動，3次/d，10～20min/次。⑶膝、踝關節(jié)訓練。膝、踝關節(jié)屈伸，在每一位置維持5～10s，重復20次(組)，2～3組/d。術后早期應用CPM行雙下肢功能鍛煉，效果明顯。⑷直腿抬高運動(主動為主，被動為輔)。平臥位，下肢伸直離開床面，抬高40～50°，保持10s，逐漸增加到20s，重復40次(組)，3～4組/d。術后第1天即可開始以上鍛煉。⑸步行練習。頸椎過伸性損傷患者早期多存在下肢乏力癥狀，應在護理人員攙扶下活動，下床活動寧晚勿早。術后5～7d可戴頸托下床活動，必須有人在患者旁協(xié)助，活動量以不疲勞為度。

3.6 康復指導

頸部防止受涼，睡眠時枕頭高低適宜，位置恰當。半年內(nèi)不提重物、禁止劇烈活動及從事重體力勞動，注意采用臥位乘車，避免長時間坐車、船、飛機等，尤其防止在急剎車時頸部劇烈活動導致?lián)p傷。2～3個月內(nèi)下地活動必須有頸托保護，同時口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物，每個月定期復查。

4、討論

頸椎過伸性損傷在臨床上是很常見的一種損傷類型,本組37例,護理人員對術前疾病的了解、術中手術情況做到心中有數(shù)，術后有重點地觀察患者病情變化，建立一套完整嚴密的病情觀察體系，對可能發(fā)生的異常情況進行詳細評估和充分準備，及時采取有效措施，制定針對性的護理預防,減少因頸椎不穩(wěn)造成各種并發(fā)癥及肢體廢用性的發(fā)生,能最大限度恢復神經(jīng)功能，提高患者康復效果。

【參考文獻】

[1]候樹勛.脊柱外科學[M].第二版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005:355-359