最近，在中國(guó)應(yīng)當(dāng)采取醫(yī)療保險(xiǎn)模式還是免費(fèi)醫(yī)療模式的討論中，一種觀點(diǎn)認(rèn)為：我們不是沒(méi)有進(jìn)行過(guò)免費(fèi)醫(yī)療的嘗試。當(dāng)年的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療就是免費(fèi)醫(yī)療，從其制度本身就有控制不住醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的劣根。公費(fèi)和勞保醫(yī)療就是失敗的免費(fèi)醫(yī)療，現(xiàn)在不可再“重蹈覆轍”。

這是關(guān)系到醫(yī)改方向的問(wèn)題，需要進(jìn)一步辨正。

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的醫(yī)療衛(wèi)生制度有很多問(wèn)題，但不能說(shuō)是失敗的。從1949年到1980年，中國(guó)人均預(yù)期壽命從35歲增加到68歲，嬰兒死亡率從千分之二百五十下降到千分之五十以下，兩個(gè)代表健康水平的主要指標(biāo)，都遙遙領(lǐng)先于當(dāng)時(shí)的發(fā)展中國(guó)家，消滅了主要的傳染病，世界衛(wèi)生組織把中國(guó)稱(chēng)為“發(fā)展中國(guó)家解決初級(jí)衛(wèi)生保健的典范”。當(dāng)時(shí)的制度有各種不足，但總不能算是失敗的。

公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療是“控制不住醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的劣根”嗎?不是。恰恰相反，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，衛(wèi)生總費(fèi)用僅僅占GDP的3%，是今天發(fā)展中國(guó)家的一半，發(fā)達(dá)國(guó)家的四分之一左右，無(wú)論怎么比，都是很低的水平。而且，當(dāng)時(shí)中國(guó)財(cái)政政策從緊，堅(jiān)持“既無(wú)外債又無(wú)內(nèi)債”，并沒(méi)有大范圍出現(xiàn)財(cái)政赤字和醫(yī)保虧空，這也證明醫(yī)療費(fèi)用并未失控。

為什么能做到在較低的成本下，實(shí)現(xiàn)健康較快改善呢?除了由于起點(diǎn)較低之外，至少還有這樣幾個(gè)因素：

首先是“預(yù)防為主”。開(kāi)展環(huán)境治理、健康教育、改水改廁、季節(jié)病的預(yù)防，家家戶(hù)戶(hù)參加愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。當(dāng)時(shí)對(duì)人民健康危害最大的是傳染病，而大多數(shù)非傳染病也可以通過(guò)預(yù)防的方式，從而有效降低成本。

其次，在城鄉(xiāng)建立三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)。無(wú)論是勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療還是農(nóng)村合作醫(yī)療，都必須先在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，需要轉(zhuǎn)診的再轉(zhuǎn)去大醫(yī)院。這是控制醫(yī)療成本的有力手段。今天的醫(yī)療保險(xiǎn)，在引導(dǎo)患者合理就醫(yī)方面，這些做法仍值得學(xué)習(xí)。

第三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不以盈利為目標(biāo)，醫(yī)院并沒(méi)有動(dòng)力推高醫(yī)療費(fèi)用。而在醫(yī)患雙方中，醫(yī)務(wù)人員是最有能力推高醫(yī)療費(fèi)用的，患者的道德風(fēng)險(xiǎn)，是相對(duì)容易控制的，這也確保了總費(fèi)用并未出現(xiàn)失控。

而且，部分公費(fèi)醫(yī)療的享受者開(kāi)大處方、囤積藥品，還有一個(gè)客觀原因，那就是公費(fèi)醫(yī)療并沒(méi)有覆蓋全民。大量公費(fèi)醫(yī)療患者開(kāi)大處方，是為了解決他們其他家庭成員的看病吃藥問(wèn)題。試想，如果公費(fèi)醫(yī)療覆蓋了全民，這種行為就會(huì)大大減少以至消失。今天國(guó)際上實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療制度的國(guó)家，盡管也有這樣那樣的抱怨，但是費(fèi)用失控和患者道德風(fēng)險(xiǎn)都不是主要問(wèn)題。

總結(jié)這些經(jīng)驗(yàn)，不是要回到缺醫(yī)少藥的時(shí)代，當(dāng)時(shí)缺醫(yī)少藥是因?yàn)槲覈?guó)工業(yè)化尚未完成，而不是醫(yī)療衛(wèi)生制度設(shè)計(jì)的問(wèn)題。恰恰相反，當(dāng)時(shí)的醫(yī)療衛(wèi)生制度，在資源如此短缺的情況下，依然保障了億萬(wàn)人民的健康，總有值得今天借鑒的地方。

其中最值得借鑒的就是：勞保醫(yī)療和合作醫(yī)療的制度設(shè)計(jì)，都有利于成本控制，秘訣就在于——籌資者和服務(wù)提供者的合一，誰(shuí)辦保險(xiǎn)，誰(shuí)就辦服務(wù)，“自己花自己的錢(qián)”，這樣才能真正控制成本。具體到今天，就是把醫(yī)療保險(xiǎn)和公立醫(yī)療服務(wù)體系統(tǒng)籌管理，實(shí)現(xiàn)真正的免費(fèi)醫(yī)療制度。

詳細(xì)解釋一下當(dāng)年三種保障模式的區(qū)別。

——公費(fèi)醫(yī)療是典型的“自己花別人的錢(qián)”。雖然名叫公費(fèi)醫(yī)療，但制度設(shè)計(jì)上類(lèi)似于今天的醫(yī)療保險(xiǎn)，公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)由財(cái)政支出，設(shè)立公費(fèi)醫(yī)療基金?；颊呦热メt(yī)院看病，然后來(lái)單位報(bào)銷(xiāo)。這是一種典型的“報(bào)銷(xiāo)制”，患者消費(fèi)越多，報(bào)銷(xiāo)越多。雖然醫(yī)院不以盈利為目標(biāo)，但是也沒(méi)有足夠的動(dòng)力控制成本。因此，費(fèi)用上漲過(guò)快的主要是公費(fèi)醫(yī)療。

——勞保醫(yī)療主要覆蓋企業(yè)職工和家屬。雖然制度設(shè)計(jì)和公費(fèi)醫(yī)療類(lèi)似，但是有兩點(diǎn)重要不同：第一，勞保醫(yī)療的基金，由企業(yè)列支，全國(guó)總工會(huì)管理，對(duì)企業(yè)來(lái)說(shuō)，這筆錢(qián)計(jì)入成本，因此企業(yè)有控制費(fèi)用的動(dòng)力。第二，當(dāng)時(shí)很大部分企業(yè)自己辦醫(yī)院，這樣，企業(yè)就更有動(dòng)力控制成本——醫(yī)院如果開(kāi)大處方掙了錢(qián)，等于增加企業(yè)的成本，最后羊毛出在羊身上，何必多此一舉?因此，企業(yè)醫(yī)院成本控制優(yōu)于公費(fèi)醫(yī)療，原因就在于：辦醫(yī)院和辦保障的是一家。

——而農(nóng)村合作醫(yī)療，則做到了徹底的“自己花自己的錢(qián)”，因?yàn)楹献麽t(yī)療的籌資者和服務(wù)提供者就是同一個(gè)人——赤腳醫(yī)生。合作醫(yī)療的經(jīng)費(fèi)來(lái)自公社的公益金，赤腳醫(yī)生既管錢(qián)，又負(fù)責(zé)提供服務(wù)，他為了把有限的錢(qián)花好，就會(huì)千方百計(jì)控制成本，采取適宜技術(shù)，搞好預(yù)防保健。1968年12月8日《人民日?qǐng)?bào)》的一篇報(bào)道，很詳細(xì)地記錄了一個(gè)赤腳醫(yī)生的體會(huì)，他控制成本的辦法是“……認(rèn)真貫徹預(yù)防為主的方針，做到小病早治，大病早防，減少費(fèi)用。還作了一些具體規(guī)定。如：每人每次生病的治療費(fèi)用超過(guò)一百元的，超過(guò)部分就由本人和生產(chǎn)隊(duì)協(xié)商解決;慢性病急性發(fā)作的治療費(fèi)用由合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)內(nèi)開(kāi)支，一般慢性病的藥費(fèi)用自理，非治療藥品和補(bǔ)藥費(fèi)用自理，對(duì)一些不影響健康的疾病(如狐臭、脂肪瘤)施行手術(shù)費(fèi)用自理。由于采取了上述措施，幾個(gè)月來(lái)我們公社的合作醫(yī)療基金不但沒(méi)有超支，并有結(jié)余”。試想，如果當(dāng)年實(shí)行的是現(xiàn)在這樣的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，赤腳醫(yī)生看的大病越多、開(kāi)的藥越多，收入就越高，他還會(huì)有動(dòng)力控制成本嗎?

中國(guó)自己的這些經(jīng)驗(yàn)，和國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生體制的經(jīng)驗(yàn)是一致的，那就是：只有籌資者和服務(wù)提供者由同一個(gè)主體進(jìn)行管理，才能夠真正控制住醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。之所以醫(yī)療保險(xiǎn)制度不容易控制成本，就是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)不是“送瘟神”的制度，而是“請(qǐng)瘟神”的制度——醫(yī)院看的病人越多，醫(yī)療費(fèi)用越高，就越容易獲得保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付的資金。醫(yī)療體系會(huì)把更多的資源放到專(zhuān)科、高端和晚期治療上，而忽視預(yù)防保健、公共衛(wèi)生等初級(jí)衛(wèi)生保健工作。

醫(yī)療保障首先從醫(yī)保開(kāi)始，從少數(shù)人逐漸覆蓋多數(shù)人，這是醫(yī)改的規(guī)律。但實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋之后，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)保障和服務(wù)的整合，也是醫(yī)改的規(guī)律。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋，這是偉大的歷史功績(jī)，值得充分肯定。但是，改革開(kāi)放永遠(yuǎn)沒(méi)有止境，不能總停留在現(xiàn)有的成績(jī)上。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的分割，已經(jīng)成為推高醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)重要因素，刺激了大處方、以藥養(yǎng)醫(yī)、過(guò)度檢查、過(guò)度治療和患者的趨高傾向，這不是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)工作不努力，而是醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)分割管理的必然后果。