自2017年1月9日，國務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布《關(guān)于在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見(試行)》以來，4個月過去了。近期，包括醫(yī)改辦在內(nèi)的相關(guān)部門再加緊搜集一線信息，種種跡象表明，兩票制政策或有進一步的調(diào)整、完善。

醫(yī)改辦就“兩票制”，約諾華、輝瑞等外企

來自商務(wù)部的消息，5月8日，中國外資協(xié)會與國務(wù)院醫(yī)改辦就“兩票制”相關(guān)問題舉行了溝通會。

國務(wù)院醫(yī)改辦督導(dǎo)處朱永峰處長介紹了“兩票制”出臺的背景以及目的和意義，默克雪蘭諾、諾華和輝瑞等13家跨國公司藥企負(fù)責(zé)人參會發(fā)言并進行互動交流。國務(wù)院醫(yī)改辦監(jiān)察專員賴詩卿做總結(jié)講話。

交流會的具體內(nèi)容并未有詳細(xì)的報道，不過藥企對于“兩票制”執(zhí)行中的出現(xiàn)的問題，肯定是討論的內(nèi)容之一，想必醫(yī)改辦舉辦兩票制專題交流會的目的，也正是如此——收集政策執(zhí)行過程中預(yù)料之外的問題，為進一步調(diào)整、完善做準(zhǔn)備。

無獨有偶，有消息人士透露，5月5日，國家衛(wèi)計委藥政司召集藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)的代表，開了“兩票制”座談會。該人士表示，這次座談會的主要目的就是收集當(dāng)前政策執(zhí)行過程中的問題。

第一票界定、是否增加第三票，或都將調(diào)整

國家版“兩票制”政策出臺的4個月以來，據(jù)統(tǒng)計，已經(jīng)有18個省出臺了具體推進的時間表。但是，每個省份的具體細(xì)節(jié)并不一致，比如對于第一票的界定：

浙江版將上市許可人視為生產(chǎn)企業(yè)，重慶將國內(nèi)總代視為第一票，流傳出來的廣西文件，也是將國內(nèi)總代理視為第一票。另如基層醫(yī)療機構(gòu)是否可以增加一票：海南的答案是不能、而青海就允許。諸如此類的差異，要不要進行全國統(tǒng)一?或許就是下一步調(diào)整的方向。

此外就是更加細(xì)節(jié)的問題，比如流通企業(yè)在“兩票制”下的生存艱難;藥企承擔(dān)了二級渠道的開發(fā)維護，增加了成本;醫(yī)療機構(gòu)需要核對巨量票面信息、帶來的難度、人力成本等等問題，也將成為調(diào)整的參考。

執(zhí)行細(xì)節(jié)或有調(diào)整

一些已經(jīng)執(zhí)行兩票制的區(qū)域反饋細(xì)節(jié)可能還需要調(diào)整和細(xì)化：

比如醫(yī)院如何騰出的人手來核對大量的票據(jù)，如何確認(rèn)到底是第幾票。

比如偏遠(yuǎn)地方的配送問題，可能因為一些省份限制了配送商的數(shù)量，導(dǎo)致藥品無法準(zhǔn)時送達(dá)。

即便就是大的物流配商，以往也需要靠二級配送商網(wǎng)絡(luò)一塊才能實現(xiàn)全覆蓋，兩票制后，二級配送商沒有資格的話，大企業(yè)也難以保證全部配送到位。

而一些小用量、短缺藥品等，在兩票制、無利可圖的情況下，又該如何及時送達(dá)末端的醫(yī)療機構(gòu)?

是否會打擊CSO?

近期的太原、繼而是山西的兩票制文件，讓業(yè)界沸沸揚揚。其文件引起藥界關(guān)注的原文是：

藥品、醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)或可視為生產(chǎn)企業(yè)的經(jīng)營單位，不得委托科技公司、咨詢公司等非藥品經(jīng)營企業(yè)在我市推廣銷售藥品，不得向這類企業(yè)支付費用、變相“洗錢”和增加藥品銷售環(huán)節(jié)。

該政策發(fā)布后，被一些人解讀為CSO(合同銷售組織)徹底行不通了，要被“封殺”了，并由此引起業(yè)界的廣泛關(guān)注。但CSO作為一種銷售模式而存在，并沒有違反法規(guī)規(guī)定。只是那些掛著CSO名義進行變相洗錢的組織，才是打擊的對象。沒前還沒有任何官方文件直言要打擊真的CSO。

那么，規(guī)范的CSO該如何做，政策的調(diào)整完善是否會涉及CSO?

國務(wù)院：出現(xiàn)問題，要及時調(diào)整

事實上，“兩票制”政策進行調(diào)整的可能性很大。在醫(yī)改辦1月9日發(fā)布的政策中，開篇就提到“各地可結(jié)合實際制定實施細(xì)則，執(zhí)行過程中出現(xiàn)的新情況和新問題，請及時向國務(wù)院醫(yī)改辦報告。國務(wù)院醫(yī)改辦將會同有關(guān)部門根據(jù)試行情況，進一步完善相關(guān)政策。”

也就是說，國家已經(jīng)為政策的進一步調(diào)整和完善，預(yù)留了空間。綜合幾天來，醫(yī)改辦和外企的交流，以及傳言中藥政司“兩票制”的座談會判斷推測，政策調(diào)整的窗口，估計會馬上打開。

《公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見(試行)》

從該實施意見不難看出，在業(yè)界的呼吁下，“兩票制”的概念正在悄然發(fā)生改變。但“公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購管理中逐步推行‘兩票制’”等規(guī)定，可能使將來“兩票制”真正落地時更具殺傷力。

適度松綁

目前看來，實施意見對于“兩票制”的實施較之以前略有松動。首先是對“兩票制”的界定。

根據(jù)實施意見，所謂“兩票制”，就是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次購銷發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)開一次購銷發(fā)票。藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團型企業(yè)設(shè)立的僅銷售本企業(yè)(集團)藥品的全資或控股商業(yè)公司、境外藥品總代理可視同生產(chǎn)企業(yè)，但僅限一家商業(yè)公司、一家國內(nèi)總代理，且加價須控制在一定范圍內(nèi)。

此外，實施意見還規(guī)定，藥品流通集團型企業(yè)內(nèi)部向全資或控股子公司調(diào)撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發(fā)票，且加價須控制在一定范圍內(nèi)。此外，鼓勵公立醫(yī)療機構(gòu)與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與流通企業(yè)結(jié)算配送費用。

“上述界定解決了此前業(yè)界爭議比較大的問題。”上述醫(yī)改專家稱。據(jù)悉，此前“兩票制”的界定為：“兩票制”是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)開一次發(fā)票，每個獨立法人企業(yè)開出的發(fā)票為一票，進口藥品國內(nèi)總代理開出發(fā)票視為生產(chǎn)企業(yè)開出的發(fā)票，鼓勵公立醫(yī)療機構(gòu)與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款，藥品生產(chǎn)企業(yè)與流通企業(yè)結(jié)算配送費用。

“如果按照此前的界定，‘兩票制’基本上難以落地。不僅如此，最初的界定還跟國家鼓勵企業(yè)做大做強、兼并重組、集團化集約化發(fā)展的政策相悖?？梢钥闯?，這一稿吸納了業(yè)界提出的意見。”上述醫(yī)改專家表示。

此外，在落實措施部分，實施意見還允許按照遠(yuǎn)近結(jié)合、城鄉(xiāng)聯(lián)動的原則，鼓勵支持區(qū)域藥品配送城鄉(xiāng)一體化，打通鄉(xiāng)村藥品配送“最后一公里”，允許在“兩票制”基礎(chǔ)上再開一次藥品購銷發(fā)票，以保障基層藥品的有效供應(yīng)，即允許適當(dāng)進行轉(zhuǎn)配送。

此前，國藥控股行業(yè)分析師干榮富就指出，我國醫(yī)藥商業(yè)發(fā)展并不均衡，一些省份商業(yè)集中度并不高，要在符合“兩票制”的前提下，實現(xiàn)對邊遠(yuǎn)地區(qū)基層藥品的配送確實有難度。這種類似“兩票半”的通融，將提高基層藥品在農(nóng)村邊遠(yuǎn)地區(qū)的可及性。

掛鉤集采

根據(jù)實施意見，公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購管理中逐步推行“兩票制”，鼓勵其他醫(yī)療機構(gòu)在藥品采購中推行“兩票制”。2016年，綜合醫(yī)改試點省(區(qū)、市)要在全省范圍內(nèi)執(zhí)行“兩票制”，積極鼓勵公立醫(yī)院改革試點城市推行“兩票制”，鼓勵其他地區(qū)推行“兩票制”。

不僅如此，實施意見還規(guī)定，在推行“兩票制”的地區(qū)，公立醫(yī)療機構(gòu)采用公開招標(biāo)采購方式采購藥品，集中采購機構(gòu)在編制采購文件時，要將執(zhí)行“兩票制”作為必備條件。投標(biāo)企業(yè)需在標(biāo)書中做出執(zhí)行“兩票制”的承諾，否則投標(biāo)無效;試行其他采購方式采購藥品，也必須在采購合同中明確“兩票制”的有關(guān)要求。

“與其他文件中‘實行兩票制’的寬泛規(guī)定不一樣，實施意見將‘兩票制’與公立醫(yī)院藥品集采掛鉤并將執(zhí)行‘兩票制’作為必備條件，顯示出‘兩票制’落地推行的強制性。”張國山說。

據(jù)統(tǒng)計，截至今年5月，我國有綜合醫(yī)改試點省(區(qū)、市)11個，這也就意味著“兩票制”將在江蘇、安徽、福建、青海、寧夏、陜西等11個省(區(qū)、市)率先落地。這也顯示出，“兩票制”執(zhí)行已漸行漸近。

今年4月27日，江蘇省食藥監(jiān)局流通管理處下發(fā)通知，明確提出綜合醫(yī)改試點省份要在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”;浙江省人民政府也于今年6月印發(fā)該省深化醫(yī)改綜合試點方案，從今年7月起正式推進“兩票制”。

但也有企業(yè)人士認(rèn)為，按照實施意見，“兩票制”在落地過程中仍將面臨一些困惑。以委托加工為例，被委托方自行購買材料生產(chǎn)后，產(chǎn)品發(fā)往委托方是否算是一票。如果是，企業(yè)除非能夠直接跟醫(yī)院進行對接，否則很難限定在兩票范圍內(nèi)。還有正在試點的上市許可人制度，也有可能面臨同樣的困境。

實施意見還規(guī)定，公立醫(yī)療機構(gòu)在入庫驗收藥品時，必須驗明票、賬、貨三者一致，方可入庫、使用，不僅要向為其配送藥品的流通企業(yè)索要、驗證發(fā)票，還應(yīng)當(dāng)要求流通企業(yè)出具加蓋其原印章的由生產(chǎn)企業(yè)提供的進貨發(fā)票復(fù)印件。

一位行業(yè)協(xié)會資深人士直言，這一規(guī)定固然是出于嚴(yán)格執(zhí)行“兩票制”的考慮，但實際上增加了流通企業(yè)的成本，極大提高了醫(yī)院入庫對賬的工作量，建議采用更為科學(xué)的方式進行驗收復(fù)核。

"兩票制"是指藥品從藥廠賣到一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票，以"兩票"替代目前常見的七票、八票，減少流通環(huán)節(jié)的層層盤剝，并且每個品種的一級經(jīng)銷商不得超過2個。

2016年的5.7億元疫苗大案，實際去年已開始調(diào)查，到今年媒體曝光，引發(fā)全國性震驚和恐慌，民眾對藥品監(jiān)管體系的嚴(yán)重質(zhì)疑，進而得到國家高層重視。在4月6日、13日連續(xù)兩次國務(wù)院常務(wù)工作會議上李克強總理通過疫苗案提出要整頓藥品流通秩序，用“兩票制”來壓縮藥品流通環(huán)節(jié)，使之扁平化，改變目前藥品流通環(huán)節(jié)過多、層層加價的問題，緩解市民看病貴之痛。

市轄區(qū)以外或邊遠(yuǎn)地區(qū)可以允許"三票"、有二級經(jīng)銷商，但一級經(jīng)銷商所配送的同一廠家的品種，在同一個地級市只能委托1-2個二級經(jīng)銷商。

“兩票制”的八個省份

安徽、江蘇、福建、浙江、上海、四川、陜西

”兩票制“名稱由來

生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票;流通企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)開一次發(fā)票;但是配送票，貨款票并沒有界定。涉及生產(chǎn)企業(yè)代工和商業(yè)對醫(yī)院托管范疇。

對工業(yè)、企業(yè)的影響

渠道管理：扁平化

模式變化：底價高開返傭金

核心要素：產(chǎn)品屬性(臨床價值)，競爭力(招標(biāo)，二次議價)

對商業(yè)公司的影響

分銷業(yè)務(wù)迅速萎縮

小商業(yè)公司被淘汰(無上游資源，無下游網(wǎng)絡(luò))國有配送企業(yè)更大(兼并，收購)自然人規(guī)范化(歸并到生產(chǎn)企業(yè)辦事處或者具有專業(yè)、正規(guī)的第三方推廣公司)

過票行為大為縮減

對生產(chǎn)企業(yè)的考驗

銷售的管理水平財務(wù)的處理能力

工商的信任建立

“兩票制”的實質(zhì)

大國有商業(yè)的推動;

稅收征收地轉(zhuǎn)移。

“兩票制”的意義

提高商業(yè)企業(yè)集中度，13000家到3000家

不會降低藥價(由招標(biāo)，二次議價決定)

不會改變臨床促銷行為(降低，減少，由產(chǎn)品屬性決定的)

便于行業(yè)監(jiān)管

“兩票制”的對策

代理產(chǎn)品的規(guī)劃更新

終端醫(yī)院的歸攏取舍上游企業(yè)的信任建立

財務(wù)能力的資源共享

【來源：環(huán)球醫(yī)療器械網(wǎng)】