【關(guān)鍵詞】 鼻竇炎，內(nèi)窺鏡，外科手術(shù)，黏膜

內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)(endoscopic sinus surgery, ESS) 是治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的一種微創(chuàng)手術(shù),手術(shù)最基本的要點(diǎn)是在徹底清除不可逆病變的基礎(chǔ)上,盡可能保留鼻腔和鼻竇結(jié)構(gòu)，通過(guò)重建鼻腔、鼻竇通氣、引流,改善和恢復(fù)鼻腔鼻竇黏膜形態(tài)及生理功能。然而因?yàn)閲中g(shù)期處理及病變程度不同，術(shù)腔黏膜恢復(fù)存在很大的差異，有的術(shù)后一定時(shí)期術(shù)腔黏膜可完全上皮化，有的術(shù)后黏膜恢復(fù)不好導(dǎo)致炎癥及瘢痕阻塞，甚至需再次手術(shù)，影響了手術(shù)療效。研究術(shù)后鼻黏膜形態(tài)和功能恢復(fù)的規(guī)律,有助于改進(jìn)術(shù)后處理方法,提高臨床治愈率，綜述如下。

1 正常鼻黏膜結(jié)構(gòu)和功能

正常鼻竇黏膜上皮由柱狀纖毛細(xì)胞、柱狀細(xì)胞、杯狀細(xì)胞和基底細(xì)胞組成。研究表明正常人鼻竇黏膜上皮中纖毛細(xì)胞占上皮細(xì)胞的25%以上，且無(wú)鱗狀上皮，其中杯狀細(xì)胞與纖毛細(xì)胞之比不大于1∶5^①。每個(gè)纖毛細(xì)胞有250～300根纖毛,其中軸結(jié)構(gòu)由微管組成。這些微管有規(guī)律的排列,周圍9組(包括A及B亞微管),圍繞中心微管一對(duì),形成“9+2”型。每個(gè)柱狀細(xì)胞表面有300～400根微絨毛^②。鼻黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)的方向是從前向后直達(dá)后鼻孔,將鼻腔內(nèi)塵埃、細(xì)菌等異物隨著分泌物排至鼻咽部。鼻竇黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)的方向則是從竇腔的周壁朝向自然口。健康人鼻黏膜纖毛擺動(dòng)頻率為700～1200次/min,亦有謂為12～15Hz (擺動(dòng)次數(shù)/s) 者。纖毛傳輸速率為6～11mm/min。并不是纖毛擺動(dòng)頻率越快, 傳輸速率就越高。如果在纖毛擺動(dòng)頻率不變的情況下, 傳輸速率減慢, 可能是纖毛紊亂引起。黏膜中含有豐富的黏液腺、漿液腺、混合腺和杯狀細(xì)胞,能產(chǎn)生大量分泌物,在黏膜表面形成一層隨纖毛運(yùn)動(dòng)而不斷向后移動(dòng)的黏液毯。其主要成分為水、無(wú)機(jī)鹽、黏多糖、黏蛋白、溶菌酶和以SIgA 為主的抗體物質(zhì)。此類物質(zhì)有助于纖毛的運(yùn)動(dòng)，并且具有保護(hù)纖毛的作用。在黏膜固有層和黏膜下層有較多與免疫機(jī)制密切相關(guān)的漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞、產(chǎn)生溶菌酶的組織細(xì)胞、吞噬和溶解細(xì)胞的白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及具有修復(fù)功能的成肌細(xì)胞。

2 慢性鼻竇炎患者鼻黏膜結(jié)構(gòu)和功能的變化

慢性鼻竇炎的發(fā)生是多種因素相互作用的結(jié)果，一般認(rèn)為是由于鼻竇暴露于環(huán)境中的致病因素如變應(yīng)原、病毒和污染物觸發(fā)竇黏膜上皮的局部炎性反應(yīng)，導(dǎo)致黏膜增厚和竇道阻塞，以及黏膜纖毛清除功能障礙，造成鼻竇腔內(nèi)環(huán)境異常，使病變不斷加重和遷移^③。Forsgren 等^④與Tos 等^⑤發(fā)現(xiàn)慢性鼻竇炎黏膜鱗狀上皮化生,杯狀細(xì)胞增多,基底膜增厚、水腫,炎性細(xì)胞浸潤(rùn),黏膜下層腺體增生,黏膜纖維化,息肉形成及病理性腺體。許多學(xué)者應(yīng)用透射電鏡及掃描電鏡發(fā)現(xiàn)慢性鼻竇炎黏膜嚴(yán)重缺乏纖毛，上皮細(xì)胞間的指狀突起聯(lián)接疏松，黏膜上皮細(xì)胞間隙增寬，見(jiàn)大量杯狀細(xì)胞;纖毛稀疏、長(zhǎng)短不一和斑塊狀缺失，纖毛排列紊亂，呈方向雜亂、黏連或倒伏狀;細(xì)胞內(nèi)線粒體腫脹、基質(zhì)變少，出現(xiàn)空泡，嵴少而短、甚至消失^⑥⑧。Steven等^⑨研究發(fā)現(xiàn)成人慢性鼻竇炎鼻竇黏膜T淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，兒童慢性鼻竇炎胞浸潤(rùn)包括T淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞及肥大細(xì)胞;兒童嗜酸性粒細(xì)胞及膠原沉積較成人少。Inanli等^⑥應(yīng)用糖精試驗(yàn)檢測(cè)鼻竇纖毛清除功能下降。

3 ESS后黏膜結(jié)構(gòu)及功能變化

3.1 ESS后黏膜組織形態(tài)學(xué)變化 Weber等^[⑩觀察ESS后創(chuàng)面愈合差距很大。術(shù)后7～12d血凝塊覆蓋了整個(gè)術(shù)腔，2～4周后成為顆粒狀，3～5周水腫最明顯，7～12周水腫逐漸減輕，12～18周肉眼可見(jiàn)正常黏膜，6個(gè)月后發(fā)生上皮下改變。Watelet等^⑾觀察ESS后初期為血凝塊，之后為阻塞性淋巴水腫，30d后黏膜重建，3個(gè)月后為瘢痕期。在黏膜修復(fù)的過(guò)程中最初階段為水腫，整個(gè)過(guò)程都有纖維化，而纖維化與水腫負(fù)相關(guān)。Bassiouny等^⑿研究表明：ESS后標(biāo)本中血管、息肉及潰瘍較術(shù)前下降;術(shù)后黏膜下炎癥細(xì)胞及黏膜下水腫較術(shù)前減輕;術(shù)后腺體增生、纖維化、杯狀細(xì)胞、病理性腺體及基底膜厚度較術(shù)前無(wú)明顯變化。

3.2 ESS后黏膜纖毛超微結(jié)構(gòu)的改變 Inanli等^⑥應(yīng)用透射電鏡及掃描電鏡觀察發(fā)現(xiàn)：ESS后12周可見(jiàn)不規(guī)律排列的纖毛細(xì)胞，腺體開(kāi)放數(shù)量較術(shù)前增高，細(xì)胞間的指狀突起較術(shù)前排列緊密，但杯狀細(xì)胞較術(shù)前無(wú)明顯變化。賀廣湘等^⒀ESS術(shù)后4個(gè)月應(yīng)用掃描電鏡觀察：纖毛排列整齊、粗細(xì)均勻、長(zhǎng)短一致；透射電鏡觀察:纖毛排列整齊,粗細(xì)均勻,纖毛微管結(jié)構(gòu)正常清晰,可見(jiàn)“9+2”微管結(jié)構(gòu)。表明慢性鼻竇炎患者ESS術(shù)后4個(gè)月黏膜結(jié)構(gòu)已基本恢復(fù)正常水平。但是AnselmoLima等^⒁研究發(fā)現(xiàn)再次手術(shù)的鼻竇黏膜術(shù)后1年仍保持黏膜下炎癥反應(yīng)，上皮有杯狀細(xì)胞及混合上皮細(xì)胞，并有纖毛畸形。

3.3 ESS后黏膜纖毛功能的恢復(fù) Waguespack^⒂應(yīng)用石墨粉作為不溶性追蹤介質(zhì)發(fā)現(xiàn)術(shù)后黏膜纖毛清除不是一律呈線性的，經(jīng)常呈不連續(xù)的、旋渦及淤積狀的。Elwany等^⒃和Inanli等^⑥應(yīng)用糖精試驗(yàn)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)術(shù)后平均糖精清除時(shí)間明顯比術(shù)前縮短，提示ESS可糾正鼻竇炎黏膜纖毛功能失常。Ikeda等^⒄應(yīng)用放射性核素技術(shù)評(píng)估ESS后上頜竇黏膜纖毛清除功能發(fā)現(xiàn)：術(shù)后6～14個(gè)月上頜竇內(nèi)放射性核素保持的放射性活性較鼻竇炎患者明顯減低，提示ESS可以恢復(fù)被慢性炎癥破壞的上頜竇黏膜纖毛的清除力。然而Toskala等^⒅應(yīng)用放射性核素技術(shù)評(píng)估ESS后上頜竇黏膜纖毛清除功能發(fā)現(xiàn)：術(shù)前上頜竇黏膜纖毛殘存的放射物為(77±26)%，術(shù)后6個(gè)月為(70±22)%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示術(shù)后6個(gè)月上頜竇黏膜纖毛功能仍然很差，鼻內(nèi)鏡手術(shù)并未顯著提高慢性上頜竇炎黏膜纖毛的功能。

3.4 ESS后機(jī)體對(duì)黏膜纖毛修復(fù)的影響因素 傷口修復(fù)是一高度有組織的過(guò)程，包括炎性反應(yīng)、細(xì)胞增殖、基質(zhì)沉積或重建，并由許多生長(zhǎng)因子及其他因素所調(diào)控。

3.4.1 炎性細(xì)胞：鼻竇術(shù)后黏膜水腫和纖維化是修復(fù)的重要部分，但在不同時(shí)期強(qiáng)度不同。Watelet等^⑾]研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)后1個(gè)月水腫明顯，術(shù)后2個(gè)月開(kāi)始下降;術(shù)后1月纖維化較輕，術(shù)后2月開(kāi)始上升。中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量與水腫明顯相關(guān);中性粒細(xì)胞數(shù)量與纖維化呈負(fù)相關(guān)，提示中性粒細(xì)胞炎癥程度影響鼻竇術(shù)后傷口修復(fù)時(shí)纖維化的形成。

3.4.2 生長(zhǎng)因子：JeanBaptiste等^⒆研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)后1周，鼻分泌物中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGFβ1)、TGFβ2及血小板源性生長(zhǎng)因子(PDGF)明顯升高，術(shù)后2～3周這些因子的含量下降，幾乎接近正常水平;相反，術(shù)后1周鼻分泌物中上皮生長(zhǎng)因子(EGF)較正常對(duì)照組明顯下降。提示在鼻竇術(shù)后黏膜的修復(fù)中，這些在皮膚傷口修復(fù)過(guò)程中發(fā)揮重要作用的生長(zhǎng)因子也參與了鼻竇術(shù)后黏膜的修復(fù)。而TGFβ在傷口愈合的過(guò)程中是最關(guān)鍵的生長(zhǎng)因子，幾乎影響全部修復(fù)過(guò)程;TGFβl影響細(xì)胞的增生和集體組織細(xì)胞的分化，加強(qiáng)細(xì)胞外基質(zhì)的沉積;TGFβ對(duì)上皮細(xì)胞或肌纖維細(xì)胞的作用受PDGF和EGF等生長(zhǎng)因子的調(diào)節(jié);PDGF由結(jié)締組織細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和血小板合成，發(fā)揮重要的基質(zhì)合成作用;EGF在體內(nèi)誘導(dǎo)上皮生長(zhǎng)及分化，加速血管生成及傷口愈合。魏先鋒等研究發(fā)現(xiàn)：血小板源性生長(zhǎng)因子(PDGF) 、透明質(zhì)酸(HA)在術(shù)后隨時(shí)間增長(zhǎng)逐漸下降，第1階段(術(shù)后1周)與第2階段(術(shù)后4周和8周)、第1階段與第3階段(術(shù)后12周)之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),TNFα腫瘤壞死因子α(TNFα)在3個(gè)階段之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;鼻黏膜愈合情況與年齡、術(shù)前PDGF含量有關(guān),年齡越小, PDGF含量越低,愈合越好,反之,愈合越差。結(jié)果提示在鼻黏膜創(chuàng)傷愈合的不同階段,PDGF、TNFα和HA具有不同的分泌規(guī)律,年齡和術(shù)前PDGF含量是預(yù)測(cè)鼻黏膜愈合優(yōu)劣的有效指標(biāo)。

3.4.3 一氧化氮(NO)：Lindberg 等以測(cè)定纖毛活動(dòng)頻率和糖精轉(zhuǎn)移實(shí)驗(yàn)來(lái)表示鼻黏膜纖毛功能,發(fā)現(xiàn)如NO含量較低, 則黏膜纖毛功能不正常,并認(rèn)為NO含量測(cè)定應(yīng)作為評(píng)價(jià)鼻黏膜纖毛的指標(biāo)。并且應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定了正常人、普通感冒患者和慢性鼻竇炎患者鼻腔中的NO濃度, 發(fā)現(xiàn)正常人和感冒患者之間的NO含量基本相同, 但鼻竇炎患者的NO含量明顯降低, 意味著NO的缺乏可能有助于鼻竇炎發(fā)生,2 例NO鼻腔濃度最低的患者有功能和形態(tài)學(xué)方面的黏膜纖毛系統(tǒng)改變, 這種改變是典型的獲得性黏膜纖毛功能紊亂,該發(fā)現(xiàn)說(shuō)明NO有抗菌和抗病毒作用, 并對(duì)鼻黏膜纖毛系統(tǒng)有重要作用。倪建國(guó)等研究發(fā)現(xiàn)：誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(iNOS) 在50例鼻內(nèi)鏡術(shù)中鼻息肉(NP)組織的上皮及腺上皮細(xì)胞中均有表達(dá),在炎癥細(xì)胞也有表達(dá);在37例正常對(duì)照組鼻黏膜上皮及腺上皮組織均無(wú)表達(dá)(P< 0.01); NP組在術(shù)后1～4 個(gè)月中鼻道黏膜iNOS表達(dá)機(jī)率逐漸減少,大多數(shù)可見(jiàn)弱陽(yáng)性表達(dá)。提示iNOS在NP發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用;NP鼻內(nèi)鏡術(shù)后的iNOS動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可以作為制定手術(shù)療效客觀標(biāo)準(zhǔn)的參考和預(yù)測(cè)NP復(fù)發(fā)的高危因素之一。

3.4.4 細(xì)菌生物膜：Psaltis等通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn)：細(xì)菌生物膜與慢性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后癥狀及黏膜炎癥的持續(xù)相關(guān)，術(shù)后有細(xì)菌生物膜的患者其術(shù)前影像學(xué)評(píng)分高，且術(shù)后癥狀及黏膜炎癥較嚴(yán)重，提示細(xì)菌生物膜影響鼻內(nèi)鏡術(shù)后恢復(fù)，是術(shù)后炎癥持續(xù)及復(fù)發(fā)的原因之一，因此，去除細(xì)菌生物膜有利于慢性鼻竇炎的恢復(fù)。

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