分析人士估計(jì)，全球遠(yuǎn)程醫(yī)療市場的規(guī)模將在2020年達(dá)到363億美元。這一市場已經(jīng)吸引了投資者和醫(yī)療服務(wù)提供者的關(guān)注，因此消費(fèi)者未來可能在全球的任何角落享受到世界級的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。遠(yuǎn)程醫(yī)療的未來取決于醫(yī)保報(bào)銷和監(jiān)管政策(聯(lián)邦監(jiān)管和州政府監(jiān)管)的變化。不過目前已經(jīng)有大批法案處于醞釀中，這將促使大批醫(yī)保支付者、病人和醫(yī)療服務(wù)提供者接受遠(yuǎn)程醫(yī)療。

什么是遠(yuǎn)程醫(yī)療?根據(jù)美國健康資源和服務(wù)管理局的定義，遠(yuǎn)程醫(yī)療是與醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行實(shí)時(shí)且面對面的音頻或視頻通話。遠(yuǎn)程醫(yī)療是一個(gè)涵蓋性的術(shù)語，其含義包括了電話問診、遠(yuǎn)程病人監(jiān)控以及存儲(chǔ)并轉(zhuǎn)發(fā)影像(拍攝圖像或視頻，以便醫(yī)療服務(wù)提供者在晚些時(shí)候進(jìn)行回顧)等。

讓我們看看目前為止影響遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵性立法。

·1997年的《平衡預(yù)算法案》(BBA)授權(quán)部分聯(lián)邦醫(yī)保(Medicare)可對缺乏醫(yī)療護(hù)理服務(wù)專業(yè)人員的農(nóng)村地區(qū)報(bào)銷遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。不過法案對此進(jìn)行了嚴(yán)格的限制。法案規(guī)定，如果Medicare執(zhí)業(yè)醫(yī)生本應(yīng)與患者見面會(huì)診但卻選擇使用“實(shí)時(shí)”遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，那么只能報(bào)銷10%的費(fèi)用。

·2000年的《福利改善和保護(hù)法案》(Benefits Improvement and Protection Act，BIPA)擴(kuò)大了報(bào)銷遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的支付范疇。該法案移除了要求遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)必須安排一名人士遠(yuǎn)程出席并陪伴患者的規(guī)定， 并將可報(bào)銷的區(qū)域從缺乏醫(yī)療護(hù)理服務(wù)專業(yè)人員的農(nóng)村地區(qū)擴(kuò)大到不在都市統(tǒng)計(jì)區(qū)域內(nèi)的縣。

·HITECH法案不僅提高了人們對電子病歷的接受程度和有效使用程度，還加強(qiáng)了醫(yī)療IT基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，增加了對醫(yī)療服務(wù)隱私性和安全性的要求。這一法案的出臺為人們接受遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。比如，社區(qū)可以因?yàn)榘惭b并建立遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)而從“Beacon社區(qū)合作協(xié)議項(xiàng)目”中獲得獎(jiǎng)勵(lì)。

一份對醫(yī)療保健行業(yè)高層管理人員開展的調(diào)查顯示，41%的受訪者從未得到過關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的報(bào)銷。Medicare只報(bào)銷面對面的視頻問診(模擬醫(yī)生現(xiàn)場問診)費(fèi)用，因此病人必須在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，而且必須居住在指定的“缺少醫(yī)療護(hù)理專業(yè)人士的區(qū)域”。今年CMS擴(kuò)大了可報(bào)銷遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的范圍，將年度健康問診和心理治療加入了報(bào)銷名單。但該機(jī)構(gòu)預(yù)計(jì)，2015年Medicare用于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)報(bào)銷的費(fèi)用僅僅會(huì)增長0.8%。雖然Medicare對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)報(bào)銷的限制依舊很嚴(yán)格，但在去年9月，美國47個(gè)州提供了一些Medicaid項(xiàng)目對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的報(bào)銷經(jīng)費(fèi)。還有21個(gè)州要求私人醫(yī)療保險(xiǎn)公司也要對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行報(bào)銷。各州可以根據(jù)一系列條件對報(bào)銷進(jìn)行限制，比如規(guī)定醫(yī)療服務(wù)提供者類型、病人類型、技術(shù)格式、使用位置以及服務(wù)類型。與Medicare不同的是，23個(gè)州和華盛頓特區(qū)的聯(lián)邦醫(yī)助(Medicaid)法規(guī)都擴(kuò)大了遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的范疇。他們沒有具體限定患者的情況和患者所在的位置，也沒有以此作為報(bào)銷支付的前提條件。

與醫(yī)生開展電子問診、進(jìn)行虛擬醫(yī)生問診、存儲(chǔ)并轉(zhuǎn)發(fā)影像、遠(yuǎn)程監(jiān)控病人，這樣的理念很久之前就已經(jīng)出現(xiàn)了。但是技術(shù)進(jìn)步讓遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)進(jìn)入到了一個(gè)全新的時(shí)代，人們可以通過短信、郵件或者手機(jī)應(yīng)用享受服務(wù)。美國遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)會(huì)在2014年的一份調(diào)查顯示，人們使用最多的遠(yuǎn)程醫(yī)療模式是視頻問診(77%)，其次是音頻問診(57%)。

去年，人們對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的投資出現(xiàn)了爆炸式增長，總計(jì)達(dá)到了2.89億美元。因此，更多消費(fèi)者和醫(yī)療服務(wù)提供者可以更舒適的享受這項(xiàng)服務(wù)。投資者對遠(yuǎn)程醫(yī)療的前景也很看好，因?yàn)閲鴷?huì)一系列法案將大大提高遠(yuǎn)程醫(yī)療報(bào)銷的額度，也會(huì)增加人們對這項(xiàng)服務(wù)的接受度。113屆國會(huì)就通過了57項(xiàng)法案以修改現(xiàn)有的政策。以下是幾個(gè)值得我們關(guān)注的即將出臺的法案：

·《Medicare遠(yuǎn)程醫(yī)療平價(jià)法案》(Medicare Telehealth Parity Act)：法案第一階段致力于擴(kuò)大對實(shí)時(shí)服務(wù)和存儲(chǔ)并轉(zhuǎn)發(fā)影像服務(wù)的報(bào)銷;法案第二階段將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)擴(kuò)展到都市區(qū)，并將對家庭健康服務(wù)進(jìn)行報(bào)銷。

·《2014年遠(yuǎn)程醫(yī)療增加法案》(Telehealth Enhancement Act of 2014)：該法案旨在大幅度擴(kuò)大Medicaid對遠(yuǎn)程醫(yī)療的報(bào)銷，將移除對關(guān)鍵性使用的社區(qū)醫(yī)院的地理位置限制。它同時(shí)還可能將在臨終關(guān)懷醫(yī)院開展的家庭式視頻護(hù)理服務(wù)、在家進(jìn)行透析的病人、回家鄉(xiāng)養(yǎng)老的老年人和處于高風(fēng)險(xiǎn)懷孕階段的女性納入可報(bào)銷的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)范圍。

·《遠(yuǎn)程醫(yī)療法案》(TELE-MED Act)：允許Medicare醫(yī)療服務(wù)提供者跨州治療患者，免除要求其必須獲得多個(gè)州醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格的規(guī)定。無論身處何地，病人都可以與自己選擇的醫(yī)生進(jìn)行接觸交流。

·《21世紀(jì)治療法案》(21st Century Cure Act)：該法案要求遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)證明自己能夠節(jié)省費(fèi)用或者不會(huì)增加額外費(fèi)用，以此獲得來自CMS的報(bào)銷。它增加了一個(gè)消耗大量時(shí)間的障礙，能極大地減緩和阻止遠(yuǎn)程醫(yī)療過度膨脹。

我們希望看到美國各州為促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展而進(jìn)行積極的活動(dòng)。紐約州近期通過了里程碑式的《遠(yuǎn)程醫(yī)療報(bào)銷法案》(Telehealth Reimbursement Bill)，要求在虛擬問診條件下的Medicaid免賠額、共同保險(xiǎn)額度和其他報(bào)銷條件應(yīng)與現(xiàn)場問診保持一致。田納西州也通過了類似的遠(yuǎn)程醫(yī)療平價(jià)法案。這項(xiàng)將于今年正式生效的法案旨在擴(kuò)大Medicaid報(bào)銷，包括對管理式醫(yī)療和州雇員醫(yī)療保險(xiǎn)中遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的報(bào)銷。亞利桑那州在遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)方面一直以來都走在前列，他們目前報(bào)銷大部分存儲(chǔ)和轉(zhuǎn)發(fā)影像服務(wù)，包括皮膚科影像、眼科影像和手術(shù)追蹤影像。美國共有25個(gè)州已經(jīng)啟動(dòng)了“州衛(wèi)生改革計(jì)劃”(State Health Innovation Plans)并獲得了聯(lián)邦政府的支持。其中，19個(gè)州希望利用手中部分資源擴(kuò)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。不過，并非所有的州都認(rèn)為遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)具有等價(jià)性。今年一月，德克薩斯州醫(yī)療委員會(huì)實(shí)施了一個(gè)新的規(guī)定，要求該州的醫(yī)生在使用遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行治療之前必須先親自與病人見面(該規(guī)定不適用于心理健康服務(wù))。

隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)報(bào)銷的不確定性逐漸減少，各個(gè)公司都開始嘗試各種辦法和商業(yè)模式，試圖為患者提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。

研究已經(jīng)表明，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療開展的護(hù)理服務(wù)與現(xiàn)場醫(yī)療護(hù)理服務(wù)效果一致，而且可以節(jié)省更多費(fèi)用。雖然其節(jié)省的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)量目前還并不是特別多，但是Towers Watson的研究表明，美國公司可以因此每年節(jié)省60億美元醫(yī)療健康支出。遠(yuǎn)程醫(yī)療可以改善護(hù)理服務(wù)并節(jié)省費(fèi)用，這樣的前景不僅吸引了Medicaid的關(guān)注，更受到了私人保險(xiǎn)公司和使用自我保險(xiǎn)的雇主的青睞。Towers Watson的研究稱，20%的受訪雇主現(xiàn)在為員工提供遠(yuǎn)程醫(yī)療問診咨詢服務(wù)，從而替代前往急診室看病或者去醫(yī)生辦公室就非緊急醫(yī)療健康問題進(jìn)行問診。另外，34%的受訪雇主考慮在2016年或者2017年為雇員提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。不過，在遠(yuǎn)程醫(yī)療變成一個(gè)普遍流行的醫(yī)療模式之前，政策制定者需要解決一些隱患：

·各州的許可：根據(jù)州醫(yī)學(xué)委員會(huì)聯(lián)合會(huì)(Federation of State Medical Boards，F(xiàn)SMB)在2015年1月的數(shù)據(jù)，47個(gè)州的醫(yī)學(xué)委員會(huì)要求醫(yī)生擁有其病人所在州的執(zhí)業(yè)許可，只有13個(gè)州可以頒發(fā)特殊用途遠(yuǎn)程醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可。拿到這些遠(yuǎn)程醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可后，醫(yī)生才可以跨州提供遠(yuǎn)程醫(yī)療治療。如果現(xiàn)場問診的醫(yī)生具有執(zhí)業(yè)許可，很多州為其設(shè)定了免責(zé)條款。但這種執(zhí)業(yè)資格的限定使得醫(yī)生只能對本州內(nèi)病人提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，阻礙了遠(yuǎn)程醫(yī)療在保持高性價(jià)比的前提下快速擴(kuò)張。這對那些缺乏醫(yī)療專業(yè)人士的偏遠(yuǎn)州而言印象更甚。除此以外，遠(yuǎn)程醫(yī)療涉及很多醫(yī)療專業(yè)人士，而不同醫(yī)療人員又需要持有不同的執(zhí)業(yè)資格和許可。

·醫(yī)保報(bào)銷：遠(yuǎn)程醫(yī)療的醫(yī)保報(bào)銷目前還未塵埃落定。我們需要明確對這種服務(wù)的定義，確定什么服務(wù)可以報(bào)銷以及相較于現(xiàn)場問診服務(wù)的報(bào)銷比例有何不同?！哆h(yuǎn)程醫(yī)療平價(jià)法案》旨在清除這種不平衡，但是每個(gè)州也需要制定出自己的報(bào)銷比例。州醫(yī)學(xué)委員會(huì)聯(lián)合會(huì)的報(bào)告表明，只有19個(gè)州要求私人醫(yī)保公司和Medicaid按照與現(xiàn)場問診服務(wù)一樣的比例報(bào)銷遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。

·服務(wù)質(zhì)量/服務(wù)范圍：人們對通過遠(yuǎn)程醫(yī)療可以提供什么類型的服務(wù)這一問題一直沒有達(dá)成共識。比如谷歌Helpouts的失敗表明，不明確設(shè)置服務(wù)范圍將嚴(yán)重阻礙醫(yī)療專業(yè)人士提供高質(zhì)量服務(wù)，也會(huì)為患者留下不切實(shí)際的想象空間。我們需要制定遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，清楚定義什么類型的服務(wù)可以高效且安全地以遠(yuǎn)程醫(yī)療方式開展，而什么類型必須要求醫(yī)生當(dāng)面問診。去年4月，州醫(yī)學(xué)委員會(huì)聯(lián)合會(huì)頒布了一個(gè)范本式遠(yuǎn)程醫(yī)療政策，目前已經(jīng)有10個(gè)州選擇采用。不過沒有任何一個(gè)州實(shí)施了正式的遠(yuǎn)程醫(yī)療法律，因此我們還需要在定義服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)這一問題多加努力。

·符合HIPAA法案規(guī)定：遠(yuǎn)程醫(yī)療中最令人擔(dān)心的就是病人的隱私問題。在病人與醫(yī)生開展虛擬問診之前，遠(yuǎn)程健康服務(wù)提供者必須保證這項(xiàng)服務(wù)的安全性和隱私性與現(xiàn)場問診程度相當(dāng)。我們可以使用HIPAA加密系統(tǒng)，但是CMS還未正式對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)通訊平臺進(jìn)行管理和規(guī)定。

·欺詐和濫用：根據(jù)《反回扣法案》規(guī)定，故意支付、提供或者推薦可由CMS報(bào)銷服務(wù)的行為是違法的。遠(yuǎn)程醫(yī)療要求不相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享設(shè)備或者產(chǎn)品，因此醫(yī)療服務(wù)提供者必須謹(jǐn)慎行事，以免觸犯法規(guī)。在某些特定避風(fēng)港法條的規(guī)定下，遠(yuǎn)程醫(yī)療可能可以不受《反回扣法案》的限制。不過醫(yī)療服務(wù)提供者還是應(yīng)該在法案明確規(guī)定之前小心對待這一問題。

遠(yuǎn)程醫(yī)療是2014年增長速度最快的數(shù)字醫(yī)療領(lǐng)域，年增長率達(dá)到了315%。消費(fèi)者很喜歡這項(xiàng)服務(wù)，我們也知道它作用顯著。弗吉尼亞州在遠(yuǎn)程醫(yī)療創(chuàng)新方面收獲巨大成功，調(diào)查顯示臨床視頻遠(yuǎn)程健康服務(wù)的滿意率達(dá)到了94%。在2015財(cái)年，我們有2300萬美元的額外資金來擴(kuò)大遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。羅斯·弗里德貝格(Ross Friedberg)是Doctor on Demand公司首席隱私官兼法律總顧問，他相信病人將成為推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展的關(guān)鍵力量。他說：“經(jīng)過多年的緩慢發(fā)展后，遠(yuǎn)程醫(yī)療開始展現(xiàn)極大的潛力。雖然復(fù)雜過時(shí)的法律給其前景增加了挑戰(zhàn)，人們對這項(xiàng)服務(wù)也比較陌生，但是公眾需求最終會(huì)戰(zhàn)勝這些障礙。人們越來越多要求與時(shí)俱進(jìn)且利用科技的醫(yī)療服務(wù)，而人們都擁有智能手機(jī)、平板電腦和電腦，這使得遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)可以很容易的被幾乎所有人接受。”

雖然報(bào)銷限制和政策規(guī)定依舊令人擔(dān)憂，但是我們對遠(yuǎn)程醫(yī)療依舊抱有信心。隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療公司收獲大筆投資，我們希望遠(yuǎn)程醫(yī)療能為我們提供更多類型的服務(wù)，也能安排更好的醫(yī)療專業(yè)人士滿足患者需求。1DocWay 公司提供了幫助美國偏遠(yuǎn)地區(qū)人們使用遠(yuǎn)程精神病治療服務(wù)的平臺，這就是一個(gè)好的例子。另外市場上還涌現(xiàn)出很多新型家庭式診斷硬件附件，比如CellScope、CliniCloud和Cue。通過與這些設(shè)備結(jié)合，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的范圍將更加廣泛。值得指出的是，遠(yuǎn)程醫(yī)療不僅僅影響了傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系。一家名為TelePharm 的遠(yuǎn)程藥房公司利用視頻會(huì)議的技術(shù)幫助偏遠(yuǎn)地區(qū)藥房增加與患者聯(lián)系，從而降低了藥方服務(wù)的整體費(fèi)用。雖然創(chuàng)新不斷，但是聯(lián)邦政府和州政府是否會(huì)制定法律和報(bào)銷政策以支持遠(yuǎn)程醫(yī)療商業(yè)模式發(fā)展并刺激用戶使用該服務(wù)才是目前最大的問題。