醫(yī)改的核心是醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三項有機聯(lián)動，有序推進。通過三十多年的改革，藥品已經(jīng)完全市場化，品種豐富，供給充分，醫(yī)保也在新一輪醫(yī)改中，實現(xiàn)了全國人口95%以上的覆蓋，成績顯著。唯獨醫(yī)療還在公立醫(yī)院高度壟斷中堅冰不破，已經(jīng)成為醫(yī)改三聯(lián)動的最大障礙。難怪李克強總理感嘆，醫(yī)改已經(jīng)進入深水區(qū)!

為什么歷經(jīng)多年的改革,唯獨醫(yī)療還在公立醫(yī)院高度壟斷中堅冰不破呢?

其實質(zhì)是新醫(yī)改的以下四大硬傷，交互作用的結果。

硬傷一 將公益與私營對立，將公益與公立混為一談

新醫(yī)改的指導思想、基本原則方面，就有將公益與私營對立，把公益與公立混為一談明顯傾向，很多醫(yī)學權威和衛(wèi)生行政管理人員都或多或少是把“公益”和“公立”混為一談。他們不假思索地認為，要想保證醫(yī)療衛(wèi)生服務的公益性，解決看病難看病貴的問題，就必須確保醫(yī)療機構的公立性質(zhì)。十分遺憾，公共衛(wèi)生管理常識告訴我們，醫(yī)療服務本質(zhì)上是一種市場行為;而確保國民的醫(yī)療衛(wèi)生基本保障則是政府的責任，醫(yī)院是個投入產(chǎn)出的實體，是不能也無法提供這種公益性的。政府向國民提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生保障，是通過建立社會保障體系來完成，而不是依靠辦醫(yī)院來實現(xiàn)的。

因此,只能建立公立醫(yī)院為主的體系才能保證醫(yī)療服務的公益性的指導思想、原則、方案以及種種行為直接促成了公立醫(yī)院的高度壟斷，是醫(yī)改所有難題的根源!

硬傷二 將政府主導與市場機制割裂、對立

在將公益與公立混淆的思想作祟下，市場機制被擺在次要地位，更可悲的是，在近十多年中，市場機制常常被野蠻地扭曲、干預、閹割!

其一，藥品國家定價是典型的國家主導閹割市場機制的案例。國家定價實質(zhì)是部門定價，部門定價實質(zhì)是部門領導定價，面對市場海洋的海量信息，靠一個部門，是無法生成合適價格的。

其二，藥品強制降價。2010年一則報道稱，國家發(fā)改委自8月28日起，對青霉素等99種抗微生物藥品進行大幅降價，平均降價幅度30%，最大降幅76.8%，降價金額為43億元。這是發(fā)改委在10年來的第19次藥品降價。

但“降價令”發(fā)布之后，從藥廠、藥店及醫(yī)院傳來的反饋又一次讓人尷尬：藥廠對降價藥品停止供貨;藥店也“棄用”了降價藥;“高價藥驅逐低價藥”戲法再次重演。因此,“藥品降價猶如剃胡子”，只能治標而不能治本，治本之策在于改變公立醫(yī)院高度壟斷的體制。

其三，醫(yī)療服務國家管制定價。北京協(xié)和醫(yī)院一位九十年代初從美國回來的教授，他的掛號費是國家定的每個號碼16元，而黃牛黨已經(jīng)炒到了3000元!

這就是國家定價對醫(yī)療服務市場價格的嚴重扭曲!醫(yī)療服務的數(shù)萬種價格，國家能定好嗎?答案是否定的!況且所造成結果是悲劇性的:

一方面，公立醫(yī)院醫(yī)療最寶貴的人力資源醫(yī)生的價值被嚴重低估，要過上體面的生活，他們不得不嘗試收受回扣、紅包。一次，兩次，一個月，一年，十數(shù)年得不到有效解決，已至于今天已經(jīng)形成了一種風潮，使得幾千年來崇高的白衣天使們第一次背上了沉重的道德枷鎖，被人們批評、咒罵、甚至追殺!

另一方面，所有的醫(yī)療價格不再是真實市場體現(xiàn)，不再體現(xiàn)社會的需求，以至于，什么病是要預防的，什么病要重治的，什么病要輕治的等等，信息是混亂的，扭曲的，這是一幅可怕的景象!

硬傷三 公立醫(yī)院在醫(yī)療服務和藥品零售市場的雙重高度壟斷造成的與高度腐敗、醫(yī)療資源高度浪費三高并存的怪象，是看病難看病貴的根源，是醫(yī)藥行業(yè)主要亂象的根源!

由于迷信公立等于公益，2009年新醫(yī)改實施后，甚至于將已經(jīng)民營化的醫(yī)療機構由政府進行回購，公立醫(yī)院所占比重一直在80%以上，加上以縣醫(yī)院為中心的包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室三級醫(yī)療網(wǎng)絡的建設，形成了一張巨大的公立壟斷的網(wǎng)絡，貪腐普遍，浪費驚人，效率極度低下，許多地方政府已經(jīng)無力支撐。

事實證明，目前公立醫(yī)院的高度壟斷是醫(yī)改的最大體制障礙,其原因有三點:一是對醫(yī)生的壟斷，阻礙自由執(zhí)業(yè);二是對處方的壟斷對抗醫(yī)藥分家;三是對國家資源平臺的壟斷，阻礙資源的整合利用，阻礙民營醫(yī)院的發(fā)展。

公立醫(yī)院的高度壟斷和不當管制造成公立醫(yī)院的高度腐敗和醫(yī)療資源的高度浪費。三高并存造成的過度用藥、過度醫(yī)療十分普遍，是看病難看病貴的根源，是醫(yī)藥行業(yè)主要亂象的根源!

讓我們看一下回扣產(chǎn)生的機制：如果醫(yī)療服務價格未被管制，醫(yī)院、醫(yī)生有自由定價權利，醫(yī)院(醫(yī)生)則無過度賣藥的動力，如果患者的最高支付意愿是1000元，盡可能以診療費的形式收取這1000元顯然是醫(yī)生收益最大化的方法，醫(yī)院(醫(yī)生)不但沒有多賣藥的積極性，反而更傾向于少賣藥來留住患者。

但是，醫(yī)療服務價格管制僅僅是導致醫(yī)生收受回扣的必要條件但絕非充分條件。若無加價率管制，醫(yī)院會將藥品采購價盡可能壓低到最低水平、同時把藥品零售價提高到最高水平以獲得最大的藥品購銷差價，這顯然是實現(xiàn)醫(yī)院(醫(yī)生)收益最大化的最優(yōu)途徑，因為任何回扣的出現(xiàn)都會抬高藥品采購價從而損害醫(yī)院和醫(yī)生的群體利益。

所以，在公立醫(yī)院對藥品零售環(huán)節(jié)擁有壟斷地位的情況下，醫(yī)療服務價格管制和購銷加價率管制結合在一起構成回扣產(chǎn)生的充分必要條件。因此,改革徹底公立醫(yī)院，大力發(fā)展民營醫(yī)療機構,促進醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)是打破公立醫(yī)療機構對醫(yī)療服務和藥品零售雙重高度壟斷的必由之路!

硬傷四 妖魔化藥品價格，制造藥價虛高的謊言，以政府強制降價和異化了的藥品集中招標采購變相的強制降價為主要政策工具，造成了大量劣藥驅良藥，高價藥驅低價藥的惡果，嚴重地危害了人民群眾的用藥安全。

其一，藥價虛高的謊言

對經(jīng)濟學來說，藥價虛高不是個準確的概念，甚至是個笑話。任何一種價格只要能成交就是真實的價格，不管高低均有其原因、支撐因素。藥品市場和其他所有產(chǎn)品市場一樣有高、中、低三種價格的產(chǎn)品，至于消費者選用什么，是消費者的事;然而，由于藥品的特殊性，病人用什么藥品，醫(yī)生具有相當權威，尤其在醫(yī)院，基本上是醫(yī)生說了算。顯然，當前的情況是醫(yī)院、醫(yī)生只愿意用高價藥品，不愿意用低價藥，因為高價藥品中有自己的關鍵利益，所以不能據(jù)此說，因為醫(yī)生愿意開高價藥，就說所有藥價是高的;另外，醫(yī)生所用的高價藥，不是虛高，是實實在在的高，每一分錢都有其所有者，都不能簡單地去掉。

其二，強制降價的危害

由于高價藥品包含了醫(yī)院、醫(yī)生的利益，有強烈用高價藥的需求，強制降價，就必然造成大量降價藥品被棄用被淘汰，嚴重扭曲市場，造成大量劣藥驅良藥，高價藥驅低價藥的惡果，嚴重危害人民群眾的用藥安全和利益。

所以說，藥價虛高是個偽命題，甚至說是個謊言，因此，這十多年來，圍繞降低藥價來達到解決看病難、看病貴的一切努力均告失敗。發(fā)改委連續(xù)強制降價25次，不但沒解決什么任何問題，反而把一大批優(yōu)質(zhì)藥品驅除市場，最后以天下第一司——價格司的整體塌陷而告終。

其三，藥品集中招標采購完全異化成為地方政府做為市場準入、強制強制降價的工具

在強制降價屢敗屢戰(zhàn)的過程中，藥品集中招標采購慢慢地占據(jù)了主流的位置。

2013年12月13日，一則消息引起藥界的注意，我國著名的衛(wèi)生政策專家、國務院醫(yī)改專家咨詢委員會專家、醫(yī)院藥品集中招標采購與電子商務領域專家李憲法先生逝世。李憲法是藥品招標模式的設計者，招標政策的起草人之一，著有《藥品集中招標采購政策要點解讀》及相關論文近百篇。2012年，他將至今最理想的“上海閔行招標模式”的核心歸納為“一三三工程”，即一體化供應鏈;三個掛鉤：量價掛鉤、款價掛鉤和貨價掛鉤;三個分離：進銷分離、收支分離和商物分離，希望能試點成功，向全國推廣。

2013年8月7日，在他去世前四個月時向記者哀嘆：藥品集中招標采購之所以不成功，是因為進入三無境地：“有方向無路徑、有概念無細節(jié)、有爭論無結論”。2001年時剛剛推出，醫(yī)藥行業(yè)幾大協(xié)會聯(lián)名反對，與國務院調(diào)查組進行了對話，領導認為有一定道理，但沒有更好的替代辦法，只好先試試!2007年后，藥品集中招標采購異化成了地方政府限價、降價、市場準入的工具，產(chǎn)生了完全的異化!之后，導致各地政府愛怎么干就怎么干，想怎么招就怎么招。今天集中招標，明天交易所，后天不知道怎么玩兒。

這些年來，企業(yè)反對聲此起彼伏，每年全國兩會期間也都會有交鋒，大的“存廢之爭”就經(jīng)歷了三次，還有“量價掛鉤”、“款價掛鉤”、“兩票制”“雙信封”、“單一貨源承諾”等至少十幾個方面，試驗不斷，爭論不休，造成行業(yè)一直混戰(zhàn)、內(nèi)耗，損失慘重，整個產(chǎn)業(yè)不堪其擾。

綜合起來，藥品集中招標采購盡管形式上是市場的，但并不具備基本要素，法律主體缺位混亂，只招不采;量價掛鉤、款價掛鉤等基本要求從未實現(xiàn)過，其本質(zhì)上是權力與權力，權力與市場多年博弈碩果僅存的一個政府藥品強制降價模式，是政府強力干預下異化的怪胎，十多年來實踐證明，完全違背了政策制定的初衷，危害巨大。

大家會問，透析新醫(yī)改的四大硬傷,我們能找到解決的方法嗎?答案是肯定的，八個字——解放醫(yī)生，廢除招標!

其一，解放醫(yī)生，將公平健康權利還給人民!

一是公立醫(yī)院改革——解放醫(yī)生,分權到人，院人分離，平臺公用。

目標：快速、徹底地落實醫(yī)生自主執(zhí)業(yè)權，最大限度地實現(xiàn)醫(yī)生的價值

措施：大膽改革公立醫(yī)院。從上至下，從三級醫(yī)院開始，逐步往下推進，一次性賦于所有醫(yī)生自主執(zhí)業(yè)權，鼓勵所有醫(yī)生自主執(zhí)業(yè);

開始階段，可以本醫(yī)院為公共平臺，自辦個人或團隊診所，所有住院、檢查、甚至抓藥都在本院，醫(yī)生只專注于診治，醫(yī)院平臺則提供一切服務，醫(yī)生與醫(yī)院平臺簽訂合作分成協(xié)議，醫(yī)生的收入主要來處兩個方面，一方面是診治費用，二是與醫(yī)院平臺的利潤分成;顯然，醫(yī)術高的醫(yī)生，由于病人多，診治費用合理，收入水平大增;醫(yī)術稍欠的醫(yī)生或新的醫(yī)生，可加入高水平醫(yī)生的團隊，成熟后，自主擔綱;水平無法提升的醫(yī)生，自然淘汰;穩(wěn)定后，才有可能逐步展開有效的多點執(zhí)業(yè)。

本方案優(yōu)點：一是參照當年農(nóng)村分田到戶模式，一舉釋放數(shù)百萬公立醫(yī)院醫(yī)生的生產(chǎn)力，醫(yī)生們將堂堂正正地靠自己的醫(yī)術獲取較高的收入，回扣將慢慢成為歷史，從而破除壟斷轉型的人為障礙;二是積累幾十年的公立醫(yī)院資源優(yōu)先為本醫(yī)院人員使用，既公平又物盡其用;三是市場機制充分導入，國家、醫(yī)院、個人的轉型成本均最低。

二是大力發(fā)展民營醫(yī)院。如果沒有公立醫(yī)院的改革基礎，靠現(xiàn)有的民營醫(yī)院與高度壟斷的公立醫(yī)院競爭，曠日持久，沒有盡頭。如果大量引進外資，又有“寧給洋人，不贈家奴”的公平缺失，難以平衡各方利益。有了以上公立醫(yī)院的改革基礎，數(shù)百萬生產(chǎn)力得到釋放的公立高水平醫(yī)生將是民營醫(yī)院的主力，而不是障礙，有他們?yōu)橹黧w的競爭，將為政府購買醫(yī)療服務提供充分高技術的競爭，各種服務價格和質(zhì)量會處于較好的水平。

其二，廢除招標,將正常藥品價格回歸市場!

一是廢除招標。鑒于藥品集中招標采購實施十多年來，已經(jīng)完全異化成了政府降價的工具，并沒有達到政策的基本目標，而且對業(yè)界危害巨大，必須立即廢除!

二是建立全國藥品交易平臺，由第三方機構或政府構建，政府監(jiān)管，買賣雙方在平臺上平等交易。

據(jù)此，在政府主導下，采取大膽而果斷的解放醫(yī)生、分權到人的公立醫(yī)院改革方案，一舉打破了公立醫(yī)院的高度壟斷，釋放所有醫(yī)生的生產(chǎn)力，以最低的轉型成本建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療市場;廢除藥品集中采購后，藥品價格完全由市場決定，藥品統(tǒng)一市場得以建立。政府主導市場建構、市場監(jiān)管、資金籌措，在充分競爭的情況下，可以購買到價格合適、服務優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。