【摘要】目的:探討在內(nèi)鏡輔助下微創(chuàng)治療顱內(nèi)血腫的手術(shù)方法。方法:在內(nèi)鏡輔助下微創(chuàng)治療顱內(nèi)血腫18例。結(jié)果:治療慢性硬膜下血腫10例，硬膜外血腫4例，高血壓腦出血4例，術(shù)后均恢復(fù)良好，無感染，無出血，無死亡。結(jié)論:內(nèi)鏡治療顱內(nèi)血腫是安全的、可靠的，但選擇好手術(shù)的適應(yīng)證，是保證手術(shù)質(zhì)量和成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】內(nèi)鏡;顱內(nèi)血腫

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡儀器設(shè)備不斷完善，人們已可以用其來處理越來越多的神經(jīng)外科疾病。我院從2002年8月開始，結(jié)合本單位的實(shí)際情況，借助內(nèi)鏡微創(chuàng)治療顱內(nèi)血腫取得了一些初步體會(huì)。

1、資料與方法

1.1 一般資料 我院于2002年8月～2004年2月應(yīng)用內(nèi)鏡手術(shù)治療顱內(nèi)血腫18例，其中男14例，女4例，年齡33～85歲，平均65歲。

1.2 血腫分類 慢性硬膜下血腫10例;硬膜外血腫4例;高血壓腦出血4例。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)血腫類型，如硬膜外血腫、高血壓腦出血，在局麻下手術(shù)，不配合者可加基礎(chǔ)麻醉。先在血腫相應(yīng)部位的顱骨表面鉆孔，擴(kuò)大骨窗至直徑2～2.5cm，插入內(nèi)鏡，邊沖洗邊吸除血腫，術(shù)畢置多孔引流管一根，外接消毒手套。根據(jù)引流量持續(xù)引流24～48h，復(fù)查CT血腫<20ml即可拔除引流管。

慢性硬膜下血腫，鉆孔一個(gè)，不必?cái)U(kuò)大骨窗，內(nèi)鏡下沖洗，如有殘余凝血塊給予吸除，術(shù)畢常規(guī)引流即可。

1.4 儀器設(shè)備 內(nèi)鏡為杭州好克光電儀器有限公司生產(chǎn)，硬性工作鏡(VE-II型側(cè)視式腦室鏡、VE-III型直視式腦室鏡)

2、結(jié)果

4例高血壓腦出血術(shù)后一年隨訪，偏癱有明顯恢復(fù)，肌力達(dá)3～4級。4例硬膜外血腫、10例慢性硬膜下血腫術(shù)后恢復(fù)良好。18例均無顱內(nèi)感染，無術(shù)后再出血，無一例死亡。

3、討論

慢性硬膜下血腫應(yīng)用傳統(tǒng)的鉆孔沖洗引流術(shù)即可達(dá)到手術(shù)目的，臨床效果也很好，但特殊病例除外(如分隔型血腫)。本組10例慢性硬膜下血腫在內(nèi)鏡輔助下，觀察8例血腫腔內(nèi)無特殊變化，血腫包膜內(nèi)壁光滑，無滲血。1例可見片狀凝血塊附著在血腫包膜內(nèi)壁上，無法沖洗掉，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，可輕輕吸除。另1例可見血腫腔內(nèi)有干絲瓜絡(luò)一樣的纖維網(wǎng)狀分隔，但并不完全如Hellwig等所報(bào)道的分隔型血腫^①②。借助內(nèi)鏡可吸除分隔樣組織纖維。

對于硬膜外血腫，從安全角度及內(nèi)鏡的局限性來講，凡屬急性期硬膜外血腫，尤其是處于腦疝期的病人不適宜用內(nèi)鏡治療。因?yàn)榇祟惒∪孙B內(nèi)壓明顯增高(尤其是腦疝病人)，病情不穩(wěn)定，另外此類血腫還可能存在硬膜或板障內(nèi)活動(dòng)性出血的可能，血腫仍處于進(jìn)展期，生命體征也不穩(wěn)定，甚至危及生命，故快速減壓徹底清除血腫，才是有效的救治方法，故此期病人仍需行傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)。本組4例病人均屬血腫亞急性期內(nèi)(傷后1～2周內(nèi))，經(jīng)前期的治療病人各項(xiàng)生命體征正常，GCS評分13～15分，但CT顯示血腫量>30ml，病人仍有頭痛，需用甘露醇等脫水劑控制顱內(nèi)壓，如不手術(shù)，靠血腫自行吸收需1個(gè)月左右，甚至血腫有機(jī)化的可能。此期病人復(fù)查頭顱CT提示血腫已有部分液化，但無縮小，此時(shí)行內(nèi)腔鏡下手術(shù)較適宜，術(shù)中見血腫大多呈果醬、果凍狀，易吸除，硬膜不易出血，此手術(shù)簡單、安全、血腫清除率高，術(shù)后1周即可出院，大大縮短了住院時(shí)間，并減少了住院費(fèi)用。

高血壓腦出血(腦疝病人除外)更是內(nèi)鏡常用的手術(shù)適應(yīng)證，但術(shù)前需準(zhǔn)確定位。筆者采用Seeger^③的簡易定位法。內(nèi)鏡下行血腫清除、引流術(shù)，本組有4例。先行小骨窗(直徑2～2.5cm)，將通往血腫腔之間的腦組織打一通道，并將血腫吸除一部分，有一定空間后，再插入內(nèi)鏡，用生理鹽水邊沖洗邊吸引。當(dāng)內(nèi)鏡呈現(xiàn)一片漆黑時(shí)，提示內(nèi)鏡頭端在血腫內(nèi);當(dāng)屏幕上色彩變紅時(shí)，提示頭端接近血腫邊緣;當(dāng)色彩變?yōu)殚偌t色或黃紅色時(shí)或可見血管走行時(shí)，提示內(nèi)鏡已接近腦組織。術(shù)中要仔細(xì)分辨血腫、血管與腦組織之間的關(guān)系，掌握好內(nèi)鏡近端的縱深感，切忌盲目深入鏡頭，否則易損傷深部組織、血管，引起大出血，導(dǎo)致手術(shù)失敗，或者術(shù)后傷殘加重及影響術(shù)后腦功能的恢復(fù)。因此，術(shù)中輕柔仔細(xì)的操作十分重要。本手術(shù)具有微創(chuàng)、可視、減壓充分等優(yōu)點(diǎn)，是近幾年來高血壓腦出血手術(shù)治療的新方法。

由于無合適的病例，在本次研究中未開展對外傷性腦內(nèi)血腫及急性硬膜下血腫的研究。

選擇好神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證，是開展好這項(xiàng)工作的關(guān)鍵。對顱內(nèi)血腫，不宜都用內(nèi)鏡，尤其是急性期的外傷性顱內(nèi)血腫及腦疝期的高血壓腦出血等都不適用內(nèi)鏡治療。

初期開展此項(xiàng)工作時(shí)，要根據(jù)手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、病人的實(shí)際情況、不同的血腫類型，在不同的時(shí)期采取不同的治療方法。一切應(yīng)從病人的安全利益出發(fā)，嚴(yán)格掌握內(nèi)鏡的手術(shù)適應(yīng)證，才能保證手術(shù)的質(zhì)量和成功率。

總之，內(nèi)鏡治療顱內(nèi)血腫是安全的、可靠的，但也有一定的局限性。

【參考文獻(xiàn)】

[1]HellwingD,KuhnTJ,BauerBL,etal.Endoscopictreat ment of septated chronic subduralhe matoma.SurgNewrol,1996,45(3):272-277.

[2]張亞卓,王忠誠,高鮮紅,等.神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用.中華神經(jīng)外科雜志,2000,16(1):3-7.

[3]Seeger W.Microsurgery of the brain.Wein:Springer-Verlag，1980，46-53.