【摘要】目的:探討鼻內(nèi)鏡明視下配合微波燒灼治療鼻腔隱蔽部位出血的療效。方法:對(duì)于42例隱蔽部位鼻出血患者，采用鼻內(nèi)鏡下尋找出血點(diǎn)，再配合微波局部燒灼治療，對(duì)于出血部位過(guò)高或過(guò)深，探頭不易到達(dá)的部位，可用明膠海綿或止血綾填入止血。本組患者年齡17～66歲，均為單側(cè)出血，病程1～45天。出血部位分別是：鼻中隔后部12例，鼻中隔前上部11例，下鼻道外側(cè)壁10例，中鼻道后段5例，鼻咽部4例。結(jié)果:一次檢查發(fā)現(xiàn)并治愈出院31例，11例經(jīng)日后再次檢查發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)。隨訪6～18個(gè)月，有4例再次出血入院，用同樣方法治療。結(jié)論:應(yīng)用鼻內(nèi)鏡配合微波燒灼治療鼻腔隱蔽部位出血是有效的方法，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】鼻內(nèi)鏡;微波燒灼;隱蔽;鼻出血

鼻出血是鼻科常見(jiàn)病，大多數(shù)患者發(fā)生在前鼻鏡能夠發(fā)現(xiàn)的部位，對(duì)于這些鼻出血，采用傳統(tǒng)的鼻腔填塞等方法均可奏效。但對(duì)于“出血點(diǎn)不明”的鼻出血，則采用后鼻孔填塞、前后鼻腔填塞，患者痛苦大，且仍有再次出血的可能。為尋找止血效果好、患者痛苦小且更為有效的止血方法，自2003年6月開(kāi)始，我科采用鼻內(nèi)鏡下微波燒灼治療隱蔽部位鼻出血42例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1、資料與方法

1.1 一般資料 在42例患者中，男26例，女16例，年齡17～66歲，均為單側(cè)出血，病程1～45天。出血部位：鼻中隔前上部11例，鼻中隔后部12例，下鼻道外側(cè)壁10例，中鼻道后段5例，鼻咽部4例。15例伴有高血壓病史，鼻中隔彎曲7例，均無(wú)鼻外傷及出血性疾病史。隨訪6～18個(gè)月。

1.2 治療方法 輕緩取凈鼻腔填塞物，直視下未見(jiàn)明顯出血部位后，在鼻內(nèi)鏡下，鼻腔內(nèi)放入1%地卡因棉片，依次為嗅裂、下鼻道、中鼻道后部及鼻中隔后部，逐步探查出血部位，發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)后，即用微波熱凝止血，功率為40～50W，方法是先燒灼出血點(diǎn)周圍黏膜一圈，直至見(jiàn)其發(fā)白后，再凝固出血點(diǎn)，表面涂布抗生素眼膏。如遇出血部位不易操作，但仍可見(jiàn)的部位，可用長(zhǎng)而軟的探頭彎曲后進(jìn)行燒灼。對(duì)于出血部位過(guò)高或探頭不易到達(dá)的部位，可用明膠海綿或止血綾填入止血，表面輕壓凡士林紗條，24h后取出。

2、結(jié)果

42例中，一次性檢查發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)治愈出院31例，其余11例經(jīng)第一次鼻內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血部位，其后2～3天再次檢查發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)后用上述方法治愈出院。其中5例下鼻道出血、3例嗅裂前部出血因探頭不易到達(dá)，采用明膠海綿或止血綾填入，表面輕壓凡士林紗條，1天后取出，未再出血。有1例7個(gè)月，2例13個(gè)月，1例16個(gè)月后再次出血，出血部位分別為鼻中隔前上部、下鼻道外側(cè)壁、中鼻道后段。

3、討論

對(duì)于“出血點(diǎn)不明”的鼻出血，常規(guī)處理方法為先做前鼻孔填塞，因出血部位隱蔽而效果欠佳，造成重復(fù)填塞或需加后鼻孔填塞，給患者造成痛苦^①。采用鼻內(nèi)鏡后，因其亮度較高，且能深入鼻腔，處理出血時(shí)，可見(jiàn)較隱蔽部位尤其是嗅裂區(qū)、中鼻道后段、鼻中隔后段和鼻中隔彎曲部之后的凹陷部位出血，再配合微波燒灼，由此避免了傳統(tǒng)填塞的盲目性，最大限度地減少了鼻黏膜損傷，從而達(dá)到了良好的止血效果。但有以下幾點(diǎn)值得探討。

3.1 對(duì)于鼻腔內(nèi)出血點(diǎn)的重新認(rèn)識(shí) 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為“出血點(diǎn)不明”的鼻出血大部分是來(lái)源于鼻腔后部，尤其是鼻-鼻咽靜脈叢。而本組病例中，只有4例為該部位出血。其他部位的出血多數(shù)呈搏動(dòng)性，出血間歇期的出血點(diǎn)也呈紫色小凸起，有學(xué)者^②分析了類似的病例后也認(rèn)為鼻-鼻咽靜脈叢出血不多見(jiàn)，因?yàn)殪o脈壓力低，而動(dòng)脈壓力高，更易發(fā)生破裂。本組患者中出血部位分別是：鼻中隔后部、鼻中隔前上部、下鼻道外側(cè)壁、中鼻道后段、鼻咽部。鼻中隔前上部是由篩前動(dòng)脈供血，其他則由蝶腭動(dòng)脈供血，即該類鼻出血的血管是蝶腭動(dòng)脈和篩前動(dòng)脈。以前對(duì)于出血量較大、血液多流入咽、前鼻孔不能見(jiàn)到出血點(diǎn)的鼻出血確定為來(lái)自鼻腔后部，在鼻內(nèi)鏡下則見(jiàn)鼻中隔前上部出血由于中鼻甲與鼻中隔相貼近形成了“虹吸”現(xiàn)象，使血液沿著嗅裂流向后鼻孔，而鼻中隔前上部位的出血應(yīng)歸于鼻腔前部。對(duì)于“出血點(diǎn)不明”的鼻出血，有一部分是來(lái)自鼻腔前部，本組中有11例這樣的出血。

3.2 鼻內(nèi)鏡下局部止血與鼻腔內(nèi)填塞止血方法的比較 在本組病例中，有5例下鼻道出血、3例嗅裂部位出血，因出血部位較深、較高，使探頭不易到達(dá)而以明膠海綿或止血綾對(duì)出血部位進(jìn)行小范圍的填塞，效果滿意，患者痛苦小。因?yàn)檫@些部位空間狹小，填塞物易于附著;前鼻孔填塞主要填塞中甲游離緣以下的總鼻道，若出血點(diǎn)位于鼻中隔前上部位或下鼻道內(nèi)，則需特意將凡士林紗條填入嗅裂或下鼻道，增加了患者痛苦;后鼻孔填塞中，紗球僅能壓迫到鼻中隔后部和下鼻甲后端，對(duì)后鼻孔其他部位的壓迫均不可靠;前后鼻孔聯(lián)合填塞封閉了前后鼻腔，不僅增加了患者痛苦，取出填塞物后由于凝血塊的脫落仍有再次出血的可能。

3.3 出血點(diǎn)的處理 是關(guān)鍵筆者認(rèn)為，找到出血點(diǎn)并正確燒灼是處理鼻出血的關(guān)鍵。鼻內(nèi)鏡下查找出血點(diǎn)需要耐心和技巧，操作必須輕柔，在看清出血點(diǎn)后，用微波探頭燒灼其周圍一圈，見(jiàn)其黏膜發(fā)白后，再凝固出血點(diǎn)，涂布抗生素眼膏。本組有11例患者在第一次未查到出血點(diǎn)后，經(jīng)第二次檢查才找到出血點(diǎn)，考慮可能與操作技巧有關(guān)。

3.4 患者隨訪 必不可少雖然鼻內(nèi)鏡下治療鼻出血療效顯著，但仍有患者再次出血。本組就有4例因再次出血而入院治療。

【參考文獻(xiàn)】

[1]張滿峰，于娜.頑固性鼻出血68例臨床分析.臨床耳鼻咽喉科雜志,2004，18：569-570.

[2]楊大章，程靖寧，韓軍,等.難治性鼻出血的出血部位及治療.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005，40：360-366