PK等離子刀膽囊切除術中問題的處理：

1膽囊周圍粘連組織出血

急性膽囊炎，尤其是急性壞疽性膽囊炎時，由于膽囊周圍及Calot三角多有大網膜、結腸、十二指腸或胃竇部粘連，腹腔鏡手術處理時均應分離粘連。臨床多采用“撕剝法”，如粘連較輕，很少會有出血，輕微滲血經紗布條壓迫后多可自行停止;若有嚴重粘連，即包裹性粘連，組織較厚，分離時，創(chuàng)面會有較多出血，此類出血的速度和短時間內出血量均不劇烈，可先用紗布條壓迫止血，然后對較大出血用五合一PK電刀表淺電凝，避免用力過大，電凝過深，以免灼傷腸管及膽管。

2膽囊床創(chuàng)面及肝實質出血的處理

分離膽囊床應在疏松組織間隙進行，勿向肝面深入，避免損傷肝組織;但在合并有急性膽囊炎或萎縮性膽囊炎時，膽囊與肝床緊緊粘連，分離時很難找到界面，易導致纖維膜被撕裂肝實質裸露，甚至分離過深進入肝組織致肝實質出血。此類出血多為靜脈血管，用鈦夾夾閉止血幾乎沒有可能，還會造成更劇烈的出血，難以控制。我們的方法是先用紗布條壓迫，然后緩慢移去紗條，認清出血點，用鈍頭PK刀電凝膽囊床創(chuàng)面及膽組織損傷部位，如膽囊床創(chuàng)面滲血較多，可行地毯式電凝;如膽囊與肝床之間有變異血管存在或條索狀物時一律電凝止血，效果確切，但電凝時不可過深，以防繼發(fā)出血。

3膽囊區(qū)嚴重粘連時膽囊動脈的處理

膽囊動脈起源及走行有較多的解剖變異,是造成術中出血的重要原因。通常情況下先處理膽囊管，我們采用絲線結扎或套扎膽囊管，預防電損傷，將已結扎的膽囊管向外側牽引，用PK等離子分離鉗對Calot三角內的脂肪組織稍加分離，便可在淋巴結周圍顯露膽囊動脈主干，不要求對膽囊動脈“骨骼化”，只要看清動脈走行，連同粘連組織緊貼膽囊用PK等離子刀電凝切割，有數(shù)字和聲音提示可凝可切的時間，安全有效，熱擴散小于1mm。如在Calot三角內未發(fā)現(xiàn)膽囊動脈主干，往往表明膽囊有變異血管，尤其當膽囊在炎癥期并與周圍組織粘連時，膽囊血供豐富，來源于較粗大的側支血管，這些血管往往脆性增加，用分離鉗鉗夾極易撕裂或在膽囊三角疤痕化時，質地較硬，造成出血，用PK等離子刀邊凝邊切可達到止血目的，術中出血切忌在視野不清的情況下盲目電凝，此時術者應頭腦冷靜，認識到出血過多時尚有充裕時間處理這一情況[4]。采用紗布條壓迫，沖洗吸去積血，使術野清晰，確認出血點的準確位置后，移去紗布條，直視下用PK等離子分離鉗提起出血組織電凝止血;如膽囊動脈與膽囊管緊密粘連或在膽囊管的背側，不需將它們分開，距膽總管約0.5cm處，用絲線結扎即可。對不能控制的出血或在未斷離膽囊管之前而斷裂的膽囊動脈，其近端血管往往縮回肝膽管后方，致Calot三角區(qū)出血時，不可盲目電凝止血，造成肝外膽管損傷，應根據(jù)術中出血情況及時中轉開腹止血。

腹腔鏡膽囊切除術(LC)中出血是較常見的并發(fā)癥，止血主要靠施夾、電灼、鏡下結扎及縫扎，但當膽囊動脈出血及膽囊床創(chuàng)面滲血較多時，盲目施夾、電灼和縫扎不僅效果不佳反而會加重出血，同時增加了肝外膽道損傷等并發(fā)癥發(fā)生的風險，常是中轉開腹手術的主要原因之一。2003年6月至2004年7月我們?yōu)?27例腹腔鏡困難型膽囊切除術患者應用PK等離子刀處理膽囊動脈、膽囊床創(chuàng)面及炎性粘連創(chuàng)面的出血，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

11臨床資料

127例中急性結石性膽囊炎62例，萎縮性膽囊炎并膽囊充滿型結石17例，膽囊結石嵌頓14例，肥胖患者膽囊結石11例，老年高危膽囊結石23例(合并高血壓6例，2型糖尿病9例，冠心病4例，慢性支氣管炎4例)。25～78歲，平均515歲，其中男36例，女91例。出血類型：膽囊動脈出血39例，膽囊床較多出血37例，膽囊床邊緣出血24例，Calot血管較多出血20例，膽囊周圍炎性粘連組織較多出血7例，出血量20～200ml。

121醫(yī)療設備

(1)腹腔鏡及器械;(2)PK等離子刀，配備有10mm、5mm五合一電切刀，5mm分離鉗，5mm闊嘴、細嘴抓鉗等;以適合不同情況組織的切割止血。

123手術方法

均采用氣管插管、靜脈復合麻醉。采用“四孔法”入腹，順逆結合切除膽囊，顯露膽囊管后用絲線結扎或套扎，為預防電傳導損傷未使用鈦夾。為防止膽囊動脈出血，術中預防出現(xiàn)變異的膽囊動脈，在解剖Calot三角時應緊貼膽囊稍加分離[1]，認清膽囊動脈的走行后，用PK等離子刀電凝切斷，膽囊床創(chuàng)面出血、粘連創(chuàng)面出血先用紗布條壓迫，明確出血部位后，用五合一PK等離子電切刀局部電凝止血，術后根據(jù)術中情況放置引流管1～2d。

2結果

本組患者均用PK等離子刀止血成功，未因出血而中轉開腹手術者，術中最大出血量有200m1，平均50m1;手術時間35～95min;平均住院5d。術后未發(fā)生繼發(fā)性出血，無膽管損傷，膈下積液及感染等并發(fā)癥的發(fā)生，均痊愈出院。

3討論

早期施行LC時，將急性膽囊炎、壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔、萎縮性膽囊炎以及老年人、肥胖型膽囊結石等列為LC的相對或絕對禁忌證[2]，對此類患者手術時機的選擇是手術成功的關鍵;手術風險較高，可能發(fā)生各種嚴重的并發(fā)癥[3]，術中出血即是其中之一。其主要原因是膽囊水腫，膽囊張力大，囊壁纖維化增厚，膽囊結石嵌頓，膽囊三角粘連嚴重，解剖關系不清，手術操作費時、費力，易致并發(fā)癥，中轉手術率高等。我院對127例確診為膽囊良性疾病的困難型膽囊結石患者，只要具備手術指征，無明顯手術禁忌證，掌握好手術時機，根據(jù)患者要求，均行LC，術中使用PK等離子刀處理膽囊動脈及膽囊床創(chuàng)面、粘連創(chuàng)面出血的止血，均獲成功，無中轉手術和嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，我們認為PK等離子控制系統(tǒng)在腹腔鏡困難型膽囊切除術中，用于膽囊動脈的處理以及對膽囊床創(chuàng)面、粘連創(chuàng)面出血的止血，效果肯定，醫(yī)師掌控自如，可取代縫線、血管夾、U型釘及其它用于封閉血管的器械，縮短了手術時間，減少了手術費用。通過對本組127例腹腔鏡困難型膽囊切除術的初步實踐，我們體會到，充分了解設備的原理及性能既是腹腔鏡醫(yī)師掌握腹腔鏡手術的基礎，也是保證手術安全成功的關鍵。雖然PK等離子控制系統(tǒng)是腹腔鏡外科醫(yī)師較理想的切割、止血工具，但仍需要強調它的使用技巧，使用不當可以引起較嚴重的副損傷及并發(fā)癥。在操作過程中應特別注意培養(yǎng)自己的視、聽、動(手、腳)感覺的相互協(xié)調能力，確實做到“眼觀六路、耳聽八方”。只有真正做到協(xié)調、駕馭復雜的各個腹腔鏡系統(tǒng)及器械，才能順利開展各種難易程度不同的腹腔鏡手術。