【摘要】目的:探討合理應(yīng)用電刀在防治乳腺癌根治術(shù)后皮下積液及皮瓣壞死的臨床效果。方法:對278例乳腺癌患者行乳腺癌根治術(shù)時(shí)合理應(yīng)用電刀，進(jìn)行有張力切割，全部皮瓣剝離均使用電刀，止血采用點(diǎn)凝，清掃腋窩時(shí)仔細(xì)結(jié)扎小血管及淋巴管，觀察其術(shù)后皮下積液及皮瓣壞死情況。結(jié)果:278例乳腺癌根治術(shù)患者，其中26例局部皮下積液少許，經(jīng)早期局部抽吸皮下積液，繼續(xù)加壓包扎后接近一期愈合;14例皮瓣壞死，均為切口邊緣局部表皮壞死，換藥后漸自行愈合，無需植皮。結(jié)論:行乳腺癌根治術(shù)時(shí)合理應(yīng)用電刀，進(jìn)行有張力切割，全部皮瓣剝離均使用電刀，止血采用點(diǎn)凝，清掃腋窩時(shí)仔細(xì)結(jié)扎小血管及淋巴管是減少皮下積液及皮瓣壞死的理想方法。

【關(guān)鍵詞】乳腺腫瘤;外科手術(shù);手術(shù)切口;電刀

我院自2000年1月～2007年12月行乳腺癌根治手術(shù)278例，合理應(yīng)用電刀在預(yù)防乳腺癌根治術(shù)后皮下積液及皮瓣壞死方面效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1、資料與方法

1.1 一般資料 乳腺癌根治手術(shù)278例，均為女性，其中標(biāo)準(zhǔn)乳腺癌根治術(shù)177例，改良根治術(shù)101例，年齡20～84歲，平均49.6歲。全部患者術(shù)前均無放療、化療及激素治療史。

1.2 治療方法 乳腺癌根治術(shù)時(shí)合理應(yīng)用電刀，進(jìn)行有張力切割，即通過手術(shù)者及助手用手或鑷子、鉗子牽拉，使正要切處切口形成一定張力，在切口處盡量先切斷脂肪間筋膜、結(jié)締組織等;全部皮瓣剝離均使用電刀;皮瓣厚度適中;止血采用點(diǎn)凝;清掃腋窩時(shí)合理使用電刀，仔細(xì)結(jié)扎小血管及淋巴管。

2、結(jié)果

278例乳腺癌根治術(shù)后其中26例局部皮下積液少許，經(jīng)早期局部抽吸皮下積液，繼續(xù)加壓包扎后接近一期愈合;14例皮瓣壞死，均為切口邊緣局部表皮壞死，換藥后漸自行愈合，無需植皮。

3、討論

電刀在手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，對組織進(jìn)行切割及凝固止血，具有操作簡單、止血完善、不留線結(jié)，提高手術(shù)速度等優(yōu)點(diǎn)，并促進(jìn)了外科手術(shù)的進(jìn)步，但是如果術(shù)中沒有做到合理應(yīng)用，有可能引起手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率上升，反而對病情恢復(fù)不利。

在乳腺癌根治術(shù)中使用電刀最常見的并發(fā)癥是術(shù)后脂肪液化、皮瓣壞死、術(shù)后出血、術(shù)后淋巴瘺，從而引起局部積液及感染，切口愈合受影響，對患者的恢復(fù)影響極大，也給臨床醫(yī)師增加許多額外工作量，如何避免使用電刀所產(chǎn)生的并發(fā)癥，是外科醫(yī)師值得重視的問題。

電刀產(chǎn)生皮下積液及皮瓣壞死主要是因?yàn)槭褂秒姷稌r(shí)局部會產(chǎn)在200℃～1000℃之間高溫，產(chǎn)生組織燙傷，從而使組織滲出增多，另外在皮瓣上燒灼過多直接影響血液循環(huán)，在淋巴脂肪組織豐富處切割會造成局部淋巴管網(wǎng)的開放及脂肪組織液化壞死，引起皮下積液^①。Emest等^②研究也發(fā)現(xiàn)應(yīng)用電刀游離皮瓣組患者其皮下積液的發(fā)生率明顯高于手術(shù)刀操作組;其原因可能是增加其熱損傷、脂肪液化、皮下硬結(jié)和壞死組織等增加了術(shù)后皮下積液的發(fā)生^③。

文獻(xiàn)報(bào)道^④⑤乳腺癌手術(shù)全程電刀組出現(xiàn)皮下積液為24.19%～36%，出現(xiàn)皮瓣壞死為19%～61.29%，明顯高于對照組。相反，其認(rèn)為在乳腺癌根治手術(shù)中某些步驟選擇使用電刀后，可以減少術(shù)中出血，加快手術(shù)進(jìn)程，不會增加手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)后切口并發(fā)癥^⑤。認(rèn)為游離皮瓣時(shí)，解剖層次要清楚，切皮至皮下淺筋膜淺面，在皮膚真皮層與皮下淺筋膜間游離皮瓣既能有效地避免出血，又能保留真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)。皮膚切開后，在切緣的3～5cm內(nèi)皮瓣應(yīng)薄，用手術(shù)刀分離，然后用電刀分離，可逐漸增加皮瓣厚度至皮瓣基底部^③。本組與上述文獻(xiàn)報(bào)道^⑤術(shù)中使用電刀游離皮瓣方法不同，我們?nèi)科ぐ陝冸x均使用電刀，皮瓣脂肪保留要適當(dāng)，留過多則腫瘤易殘留，過于緊貼皮膚則易皮瓣壞死及皮下積液，我們采取保留皮膚下脂肪層約0.5cm厚度，遠(yuǎn)離腫瘤處皮瓣可適當(dāng)多留皮下脂肪層，這樣可很好避免皮瓣壞死及皮下積液。

術(shù)中電刀火力過大導(dǎo)致皮下脂肪液化是術(shù)后皮下積液最常見原因之一。故本組火力調(diào)節(jié)達(dá)到可切割即可，進(jìn)行有張力切割，即通過手術(shù)者及助手用手或鑷子、鉗牽拉，使正要切開處形成一定張力，在切口處盡量先切斷脂肪間筋膜，電刀所點(diǎn)之處切口迅速切開并向兩側(cè)分離。電刀移動(dòng)要快，可以避免電刀過長時(shí)間接觸同一切割點(diǎn)而造成脂肪液化。皮下積血多發(fā)生在胸大肌外側(cè)和胸骨緣處，呈暗紅色，導(dǎo)致皮下積液^⑥。電凝止血只燒點(diǎn)，不燒面，盡量縮小燒灼點(diǎn)，較大出血先鉗夾再電凝。

術(shù)后皮下積液最常見位置是腋下及肋弓處，這兩處是淋巴管聚集通過處，最常見原因是分離清掃腋窩脂肪及淋巴結(jié)時(shí)淋巴管殘端處理不恰當(dāng)，電刀對較小的淋巴管有電凝關(guān)閉作用，但對較大的淋巴管則難以達(dá)到完全關(guān)閉。術(shù)中見淋巴液流出呈淡黃色，但術(shù)后往往因血染及淋巴液流動(dòng)速度極慢，淋巴管不像出血那樣受到足夠重視，不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)，尤其是對較粗淋巴管未行結(jié)扎或結(jié)扎不牢，則易致術(shù)后產(chǎn)生皮下積液，而且皮下積液生成量較多及速度較快，每日可達(dá)250ml。我們對分離清掃腋窩時(shí)適當(dāng)運(yùn)用電刀，對可見纖維條索狀可疑淋巴管斷端盡可能再加鉗夾并結(jié)扎，對粗血管斷端及淋巴管豐富區(qū)多采用結(jié)扎法，可以減少術(shù)后出血及淋巴瘺并發(fā)癥。

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