【摘要】目的：探討B(tài)akri止血球囊(簡稱Bakri球囊)放置在治療產(chǎn)后出血中的有效性和安全性。方法：收集2013年4月至10月中山大學附屬第一醫(yī)院等廣東地區(qū)13家醫(yī)院、經(jīng)一線治療方法治療無效的產(chǎn)后出血孕婦109例，放置Bakri球囊治療產(chǎn)后出血。分析產(chǎn)后出血的原因;放置Bakri球囊后出血明顯減少，無需另外加用其他有創(chuàng)性止血方法為止血成功。記錄放置Bakri球囊前、后陰道流血量，檢測血紅蛋白下降水平、分娩至放置球囊時間間隔、球囊放置途徑及留置時間、球囊放置后并發(fā)癥等。對放置Bakri球囊止血成功率進行分層分析。結果：(1)109例患者產(chǎn)后24h陰道流血量平均l523ml，102例患者放置Bakri球囊后成功止血(成功組)，7例患者出血仍不能控制(失敗組)。Bakri球囊止血的總成功率為93.6%(102/109)，失敗率為6.4%(7/109)。其中，剖宮產(chǎn)分娩患者的止血成功率為94%(93/99)，陰道分娩患者的止血成功率為9/10。前置胎盤、胎盤植入、瘢痕子宮作為高危因素的患者放置Bakri球囊后，其止血成功率分別為88%(45/51)、13/16、95%(19/20)，前兩者略低于止血總成功率。(2)成功組放置Bakri球囊后的產(chǎn)后出血量(364ml)明顯少于失敗組(1533ml)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者的血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(3)109例患者中，經(jīng)陰道放置Bakri球囊38例，其中36例成功止血，成功率為95%(36/38);經(jīng)剖宮產(chǎn)切口放置Bakri球囊71例，其中66例成功止血，成功率為93%(66/71)，兩者比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。成功組放置Bakri球囊的留置時間為(22.0±3.0)h，失敗組留置時間為(3.0±1.0)h，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P

【正文】產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，發(fā)生率約為5%，產(chǎn)后出血的一線治療方法包括應用宮縮劑和徒手按摩子宮等，經(jīng)一線方法治療后出血不能控制者應采用二線方法治療，即根據(jù)出血原因、出血速度和出血量的不同可選擇子宮腔填塞、子宮壓迫縫合止血術、子宮動脈結扎術、子宮動脈栓塞術以及子宮切除術。針對宮縮乏力和胎盤因素導致的產(chǎn)后出血，子宮腔填塞術是臨床常用有效的保守治療方法。傳統(tǒng)的填塞止血法，使用紗條手工填塞，操作技術要求較高，存在損傷、感染、止血不徹底、后續(xù)出血被掩蓋、延誤搶救時機等問題。因此，近年多采用Bakri止血球囊(簡稱Bakri球囊)作為子宮腔填塞的工具。1991年，Bakri發(fā)明止血球囊并首先用于前置胎盤的局部止血治療。目前，在國際上，Bakri球囊已被列入了產(chǎn)后出血的治療指南，研究顯示其治療產(chǎn)后出血的平均止血成功率達88%。Bakri球囊自2012年被引入國內后的臨床應用尚較少。為探討B(tài)akri球囊治療產(chǎn)后出血的有效性和安全性，本研究收集經(jīng)一線止血方法治療無效的產(chǎn)后出血孕婦應用Bakri球囊止血治療，并對其臨床資料和結局進行分析與總結，現(xiàn)將結果報道如下。

資料與方法

一、資料來源收集

2013年4月至10月中山大學附屬第一醫(yī)院等廣東地區(qū)13家醫(yī)院、經(jīng)一線藥物治療無效、應用Bakri球囊治療的產(chǎn)后出血孕婦109例，其中，中山大學附屬第一醫(yī)院和珠海市婦幼保健院各14例、廣州市番禺何賢紀念醫(yī)院及廣東省中山市博愛醫(yī)院各11例、中山大學附屬孫逸仙紀念醫(yī)院和中山大學附屬第三醫(yī)院、廣東省中山市人民醫(yī)院各10例、深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院9例、廣東省中山市小欖醫(yī)院6例、南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院及深圳市婦幼保健院各5例、南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院3例、深圳市人民醫(yī)院1例。記錄患者年齡、孕周、孕產(chǎn)次、產(chǎn)時出血量、產(chǎn)后24h總出血量。所有患者均通過計量法、稱重法或休克指數(shù)法評估出血量，符合產(chǎn)后出血診斷標準，并排除產(chǎn)道裂傷;在放置Bakri球囊前均經(jīng)按摩子宮、應用促子宮收縮藥物，如縮宮素、卡前列素氨丁三醇(其他名稱：欣母沛)、米索前列醇、垂體后葉素等藥物止血，均止血效果不佳，出血不能控制。109例患者平均年齡為(32±5)歲(22～43歲)，平均分娩孕周為(37±4)周(25～42周)。其中，初產(chǎn)婦40例，占36.7%(40/109)，經(jīng)產(chǎn)婦69例，占63.3%(69/109)。陰道分娩10例，占9.2%(10/109)，剖宮產(chǎn)分娩99例，占90.8%(99/109)。

二、方法

1.Bakri球囊放置方法：根據(jù)患者分娩方式不同，決定不同的放置時機，方法分為經(jīng)剖宮產(chǎn)切口放置和經(jīng)陰道放置兩種。操作前準備生理鹽水500ml、卵圓鉗1把、窺陰器1個、大塊無菌紗布1塊。(1)剖宮產(chǎn)術中放置：先將Bakri球囊注液口的閥門取下，通過剖宮產(chǎn)子宮切口將球囊放人子宮腔內，引流管通過宮頸內口、陰道導出外陰，助手經(jīng)陰道取出引流管，并重新安裝閥門，將導管末端用膠布固定在患者大腿上，陰道消毒后填塞紗布，防止球囊脫落，縫合子宮后，通過陰道外的注液管向球囊內推注生理鹽水300-500ml，直至達到球囊膨脹止血目的。(2)剖宮產(chǎn)術后或陰道分娩后放置：通過陰道、子宮頸直接插入球囊，通過腹部超聲確定球囊頂端置于子宮底部，陰道后穹隆填塞紗布防止球囊脫落，將導管末端用膠布固定于患者大腿上，注人生理鹽水300-500ml充盈球囊止血。

球囊放置后避免按摩子宮或宮底加壓，以防球囊脫落?？s宮素持續(xù)靜脈滴注24h，以維持有效宮縮。常規(guī)使用抗生素24h以預防感染。每小時記錄引流管引流血量及宮底高度。

醫(yī)師根據(jù)止血效果判斷取出Bakri球囊的時機，一般留置8-24h，最長留置時間不超過48h。取出球囊時，打開閥門令充盈液自然流出，或者用注射器抽出液體。當液體完全排空后，將Bakri球囊經(jīng)子宮頸口從陰道輕輕抽出。

2.觀察指標：收集所有患者的臨床資料，分析產(chǎn)后出血的原因;記錄放置Bakri球囊前、后陰道流血量，檢測血紅蛋白下降水平、凝血功能等相關實驗室指標，記錄分娩至放置球囊時間間隔，球囊放置途徑及留置時間，引流血量，球囊放置后發(fā)生的并發(fā)癥以及球囊止血失敗后所使用的其他止血方法等。

本研究以放置Bakri球囊后出血明顯減少，無需另外加用其他有創(chuàng)性止血方法為止血成功并定義為成功組。如放置Bakri球囊后出血仍不能抑制，需引入其他止血方法，如B—Lynch縫合法、子宮動脈結扎術、動脈栓塞術、甚至切除子宮、患者死亡，為止血失敗并定義為失敗組。所有患者產(chǎn)后隨訪2-6個月，了解產(chǎn)后并發(fā)癥。對放置Bakri球囊止血成功率進行分層分析，同時評估其安全性。

三、統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)用覓±s表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)和四分位數(shù)表示。兩組問比較采用兩個獨立樣本的t檢驗，率的比較采用X²檢驗。

結果

一、產(chǎn)后出血患者Bakri球囊的止血成功率

109例患者產(chǎn)后24h陰道流血量平均1523ml(520～8000m1)。102例患者放置Bakri球囊后成功止血(成功組)，總成功率為93.4%(102/109);7例患者止血失敗(失敗組)，失敗率為6.4%(7/109)，其中6例患者切除子宮，1例在取出球囊和陰道大量血塊后，行陰道填塞紗布成功止血，無死亡病例。7例止血失敗者中6例為前置胎盤的剖宮產(chǎn)分娩患者(其中2例經(jīng)術后病理檢查證實合并胎盤植入)，另1例為雙胎妊娠、胎盤植入的陰道分娩患者。剖宮產(chǎn)分娩患者的止血成功率為94%(93/99)，陰道分娩患者的成功率為9/10。

二、不同產(chǎn)后出血原因患者的Bakri球囊止血成功率

109例患者產(chǎn)后出血的高危因素包括前置胎盤、胎盤植入、凝血功能障礙、雙胎妊娠、瘢痕子宮、巨大兒、羊水過多、急產(chǎn)、產(chǎn)程停滯、宮內感染、分娩前應用保胎藥物、子宮頸機能不全、羊水栓塞、胎盤早剝。部分患者不具有高危因素，也有部分患者具有多種高危因素。對各種高危因素導致的出血患者放置Bakri球囊止血成功率分析顯示，前置胎盤、胎盤植入患者放置Bakri球囊止血的成功率分別為88%(45/51)和13/16，略低于總成功率。見表1。其中1例羊水栓塞合并嚴重DIC患者，纖維蛋白原降至O.5g，經(jīng)放置Bakri球囊后，輔以輸注血漿、冷沉淀、纖維蛋白原后成功止血。

將109例患者產(chǎn)后出血的原因歸納為胎盤因素(52例)、子宮收縮乏力(51例)、產(chǎn)道裂傷(0例)、凝血功能障礙(6例)。胎盤因素導致的產(chǎn)后出血經(jīng)放置Bakri球囊后，止血成功率為87%(45/52);宮縮乏力及凝血功能障礙導致的產(chǎn)后出血經(jīng)放置Bakri球囊均成功止血，其止血成功率為100%(51/51)和6/6。

三、Bakri球囊放置相關指標在兩組患者中的比較

成功組放置Bakri球囊后，其產(chǎn)后出血量明顯少于失敗組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。兩組患者合并DIC或休克的比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);但仍有7例合并DIC和9例合并休克患者通過放置Bakri球囊后成功止血。見表2。

109例患者在發(fā)生產(chǎn)后出血后均首先應用了促宮縮藥物。有9例患者在放置Bakri球囊前應用了子宮動脈結扎術，但單純的動脈結扎未能有效止血，其后又采用Bakri球囊止血，8例成功止血，1例失敗。所有患者均未在放置Bakri球囊前使用B-lynch縫合或者動脈栓塞術止血，放置Bakri球囊前的其他止血方法未對球囊止血效果產(chǎn)生影響。

四、Bakri球囊放置途徑和方法在兩組患者中的比較

109例患者中，經(jīng)陰道放置Bakri球囊38例，其中36例成功止血，2例失敗，成功率95%(36/38)。經(jīng)剖宮產(chǎn)切口放置Bakri球囊71例，其中66例成功止血，成功率93%(66/71)，5例失敗。經(jīng)陰道放置和經(jīng)腹部放置的成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>O.05)。球囊內充盈液體量120～500ml，成功組患者中充盈液體量平均(349±91)ml;失敗組患者中充盈液體量平均(371±84)ml，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>O.05)。Bakri球囊的留置時間為0.5～28.0h，其中成功組留置時間為(22.0±3.0)h，失敗組留置時問為(3.0±1.0)h，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義。

五、放置Bakri球囊止血的安全性

109例患者中球囊放置后無子宮腔感染、無子宮內膜壞死、嵌頓及產(chǎn)道裂傷，產(chǎn)后42d超聲隨訪未發(fā)現(xiàn)盆腔異常。其中1例患者經(jīng)剖宮產(chǎn)切口放置球囊后2h出現(xiàn)下腹脹痛，但無異常出血，在減少球囊內液體100ml后，患者疼痛癥狀消失，至剖宮產(chǎn)術后24h取出球囊時未出現(xiàn)活動性出血。另1例經(jīng)陰道放置球囊6h后，患者起床活動時球囊自行脫落，但其后未再發(fā)生出血。所有患者產(chǎn)后隨訪2～6個月，未發(fā)生并發(fā)癥。

討論

一、Bakri球囊治療產(chǎn)后出血的有效性

Bakri球囊因其設計符合子宮形態(tài)，膨脹后容積能滿足足月產(chǎn)產(chǎn)后子宮大小需要，具有引流孔能觀察止血效果等優(yōu)勢，是目前多個權威的婦產(chǎn)科學學術組織推薦的止血方法。本研究聯(lián)合廣東地區(qū)13家醫(yī)院，收集了109例經(jīng)一線止血方法治療無效后，應用Bakri球囊止血的產(chǎn)后出血患者的臨床資料進行回顧性分析，是樣本量較大的多中心研究，本研究結果顯示，Bakri球囊止血總成功率為93.6%，與國際上的相關研究結果相符。

本研究結果還顯示，前置胎盤和胎盤植入患者放置Bakri球囊止血的成功率分別達88%和13/16。前置胎盤往往是產(chǎn)后出血中最兇險的情況，出血部位在子宮下段胎盤附著部位。該部位肌層菲薄，血竇豐富，往往同時合并子宮下段收縮乏力，出血迅速。B-Lynch縫合法對子宮底、子宮體部收縮不良性出血，可有效壓迫肌層而止血，但對子宮下段出血不能起到很好的壓迫止血效果;子宮動脈結扎術，即使降低縫扎部位結扎子宮動脈下行支，由于子宮下段血管交通豐富，部分血流來自會陰部動脈，也使其無法達到理想的止血效果;同理，髂內動脈結扎或栓塞術均不能阻斷來自會陰部動脈的血流，止血效果也可能欠佳;傳統(tǒng)的宮腔紗布填塞術，對宮底的張力最大，而對子宮下段出血不能起到很好的壓迫作用。Bakri球囊可有效壓迫宮腔，由于水囊的重力作用，其對子宮下段的壓迫作用尤其明顯，對前置胎盤子宮下段創(chuàng)面出血可起到很好的壓迫止血效果。有研究指出，Bakri球囊止血尤其適合在前置胎盤患者中應用，止血成功率可達88%，與本研究結果相近。

對于子宮收縮乏力，尤其是子宮底、子宮體部收縮乏力，一般首先考慮B-lynch縫合法，但該法不能均勻施力，對于局部開放的子宮血管可能無法立即止血。而Bakri球囊對宮腔充分充盈，均勻壓迫宮腔，可以起到很好的止血作用。本研究中，子宮收縮乏力出血患者應用Bakri球囊均成功止血。近年有報道“三明治”子宮壓迫縫合止血法阻，即將子宮外B-Lynch縫合法和Bakri球囊子宮內填塞法結合，從而進一步提高了止血的成功率。

對于凝血功能障礙的患者，必須在排除其他原因引起出血的基礎上積極改善凝血功能。本研究中有6例患者分娩前即已明確診斷為凝血功能障礙，在應用Bakri球囊并配合輸注血制品后均成功止血;另有7例患者分娩過程中因失血過多繼發(fā)DIC，其中6例患者經(jīng)Bakri球囊壓迫止血，同時糾正凝血功能，成功保住了子宮，另1例患者雖因出血不能控制而切除子宮，但放置Bakri球囊減少了患者的失血量，為挽救患者生命爭取了時間。因此，對于凝血功能障礙的患者，Bakri球囊本身不會加劇凝血功能異常，放置Bakri球囊操作無創(chuàng)傷性，不引發(fā)額外出血，既安全又有效。

二、成功放置Bakri球囊的時機與方法

對放置Bakri球囊前、后的相關因素分析顯示，成功組放置Bakri球囊前的出血量明顯少于失敗組，由此可見，盡早評估產(chǎn)后出血量，及時應用Bakri球囊止血，可明顯提高止血成功率。另外，本研究中有7例患者應用Bakri球囊未能有效止血，其中6例切除子宮，1例陰道大量積血，清除積血并行陰道填塞紗布后血止。分析球囊止血失敗原因，有Bakri球囊放置時間太遲，無法挽救患者的休克、球囊脫落、球囊破裂、宮腔占位性病變(如子宮肌瘤)阻礙球囊放置等因素。多個權威組織建議一旦診斷產(chǎn)后出血，在使用一線止血治療方法不能有效控制出血時，應盡早應用Bakri球囊止血。當放置Bakri球囊后的引流量超過500ml時，考慮止血失敗，應及時采用其他治療方法。Bakri球囊止血成功與否與放置途徑、球囊內液體充盈量的絕對值無關。充盈量的多少由子宮腔大小、子宮腔內壓力、子宮動脈壓力決定，應行子宮腔填塞試驗來確定。對球囊內逐漸增加充液量，當引流管和陰道流血停止時，即為宮腔填塞試驗“陽性”。充液量應保持在宮腔填塞試驗陽性時的最小容量，不應一味增加充液量，以避免子宮缺血壞死或破裂。2012年，Gronvall等提出，如果用于宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血，球囊應充分充盈;如果用于子宮下段、子宮頸部位的出血，尤其是前置胎盤，球囊充液量250ml，并于末端牽拉500ml或者1000ml鹽水袋以起到對子宮下段的壓迫作用。除此之外，影響B(tài)akri球囊放置成功的因素還包括放置后管理，應該在放置后使用超聲確定球囊位置正確，后穹隆紗布填塞防止球囊脫落，應用抗生素預防感染，持續(xù)使用縮宮素維持宮縮。取出球囊時，使用直接開放閥門或者注射器逐次引流的方法不影響止血效果。取出球囊的時機，一般認為是放置后8～24h。

三、Bakri球囊治療產(chǎn)后出血的安全性

文獻報道，Bakri球囊放置后出現(xiàn)子宮破裂、子宮壞死和生殖道感染。本研究所有患者均追蹤隨訪至產(chǎn)后2～6個月，未發(fā)生宮腔感染、子宮內膜壞死、產(chǎn)道裂傷及子宮破裂等并發(fā)癥，產(chǎn)后42d超聲隨訪未發(fā)現(xiàn)盆腔異常。有1例患者放置后2h出現(xiàn)下腹脹痛難忍，考慮宮腔內壓力過大，減少球囊內液體后癥狀消失。有學者指出，Bakri球囊成功止血的原理為宮腔內的靜水壓接近子宮動脈壓，如果球囊內液體注入過多，靜水壓超過子宮螺旋動脈壓力，可出現(xiàn)子宮缺血性蒼白、疼痛、壞死、破裂。因此建議，當剖宮產(chǎn)術中放置時，球囊充液后注意觀察子宮表面顏色、張力;陰道放置時，盡可能超聲監(jiān)測球囊膨脹的大小，在成功止血的前提下采用最少容積，嚴格限制充液量在500ml之內，注意患者疼痛癥狀。如子宮蒼白、張力過大、患者疼痛難忍時，尤其是瘢痕子宮或孕周較小的患者，應適當減少充液量和縮短留置時間，避免對子宮的損傷。“三明治”子宮壓迫縫合止血法對子宮內膜的雙重壓力可增加子宮內膜缺血壞死的可能，一般建議充液量60～250ml，平均100ml，留置時間10h。

需要強調的是，產(chǎn)后出血病因復雜，病情危急，應結合出血部位、性質、失血速度、分娩方式、患者一般情況等因素，選取止血方法或聯(lián)合使用多種方法。Bakri球囊止血法具有操作簡便快速、無創(chuàng)傷性、無需麻醉、對操作者技術要求不高等優(yōu)勢，對除軟產(chǎn)道裂傷外的產(chǎn)后出血都有效，尤其對頑固性子宮收縮乏力、胎盤因素造成的產(chǎn)后出血較其他方法更有優(yōu)勢，在一線止血方法無效時可考慮盡早使用，密切觀察止血效果，必要時聯(lián)合其他止血方法，以提高止血的成功率。Bakri球囊只要使用得當，無近期并發(fā)癥。但仍需進一步追蹤隨訪，證明其遠期的安全性。