【摘要】目的 探討神經(jīng)外科開展腦前循環(huán)動脈瘤顯微手術(shù)的臨床效果。方法回顧性分析23例神經(jīng)外科開展腦前循環(huán)動脈瘤顯微手術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果 共19例行動脈瘤瘤頸夾閉術(shù),4例行動脈瘤瘤壁包裹加固術(shù)。全部病例術(shù)后隨訪3個月，其中恢復(fù)良好16例(69.56%)、輕殘4例(17.39%)、重殘2例(8.69%)、死亡1例(4.34%)。結(jié)論 對于前循環(huán)動脈瘤的顯微外科手術(shù)需根據(jù)患不同類型的前循環(huán)動脈瘤制定不同類型的手術(shù)方式，掌握好手術(shù)時機(jī)，充分準(zhǔn)備，精心手術(shù)，加強術(shù)中及術(shù)后管理是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素，顯微手術(shù)治療腦前循環(huán)動脈瘤是一種很好的治療方式，可獲得滿意的臨床效果。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)外科,腦前循環(huán)動脈瘤,顯微,手術(shù)

近來顱內(nèi)動脈瘤的診斷率逐年上升，有關(guān)報道顱內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán))的動脈瘤占所有顱內(nèi)動脈瘤的85%。腦前循環(huán)動脈瘤是一種致殘和致死率很高的疾病，早期顯微手術(shù)治療可預(yù)防再出血、減輕腦血管痙攣。自2008年1月～2012年1月我院共對23例腦前循環(huán)動脈瘤患者進(jìn)行早期顯微手術(shù)治療，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月～2012年1月在我院行顯微手術(shù)治療23例腦前循環(huán)動脈瘤的患者，其中男16例，女7例，年齡17～75歲，平均46.7歲。 蛛網(wǎng)膜下腔出血21例，未破裂動脈瘤2例，首次出血18例，第二次出血3例。

1.2 臨床表現(xiàn)及體檢 表現(xiàn)為突發(fā)及反復(fù)性頭痛、惡心、嘔吐等高顱內(nèi)壓腦膜刺激征同時伴有偏癱、眼瞼下垂及意識障礙等臨床癥狀和相應(yīng)部位的神經(jīng)定位癥狀;體檢時有腦膜刺激征、偏癱等，腰穿有血性腦脊液。其中伴高血壓者15例、伴冠心病11例、伴糖尿病13例。術(shù)前按Hunt-Hess分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級6例，Ⅲ級4例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例。

1.3 影像學(xué)檢查 所有患者均行頭顱CT或MRI掃描，其中前交通動脈瘤11例，大腦前動脈瘤4例，大腦中動脈瘤5例，頸內(nèi)后交通動脈瘤3例。

1.4 手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方法 末次出血后立即手術(shù)16例， 24小時內(nèi)手術(shù)4例，36小時內(nèi)手術(shù)3例。所有手術(shù)均行顯微手術(shù)治療，在全身麻醉氣管插管后一般情況為頭后仰10°，側(cè)屈10°，向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)10°～15°，選擇優(yōu)勢供血側(cè)翼點入路，開顱時咬除蝶骨嵴，解剖外側(cè)裂池，牽開額葉和顳葉，解剖視交叉池、頸動脈池、嗅池及終板池等，找到動脈瘤行瘤頸夾閉或行動脈瘤瘤壁包裹加固術(shù)，在分離或夾閉瘤頸時采用控制性低血壓，平均動脈壓控制在80mmHg左右，17例術(shù)中臨時阻斷載瘤動脈，合并血腫者一并予以清除，必要時留置多孔引流管，術(shù)后常規(guī)用尼莫地平防止腦血管痙攣，同時給予擴(kuò)充血容量以提高血壓，對急性腦積水，要用藥脫水等措施。

1.5 預(yù)后評價 患者生活及工作無影響為良好;患者遺留輕度神經(jīng)功能障礙，但能生活自理無大影響為輕殘;患者生活不能自理和癱瘓臥床為重殘;患者死亡。

2 結(jié)果

本組23例，共19例行動脈瘤瘤頸夾閉術(shù)，4例行動脈瘤瘤壁包裹加固術(shù)。全部病例術(shù)后隨訪3個月，其中恢復(fù)良好16例(69.56%)、輕殘4例(17.39%)、重殘2例(8.69%)、死亡1例(4.34%)。

3 討論

3.1 動脈瘤的術(shù)前診斷避免遺漏 對動脈瘤合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者要警惕顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的可能，有文獻(xiàn)報道可高達(dá)33%,因此要求術(shù)前盡量避免遺漏動脈瘤尤其是未出血動脈瘤的存在。

3.2 手術(shù)入路的選擇 動脈瘤部位和形態(tài)直接決定治療方法的選擇，對于決定手術(shù)的動脈瘤，應(yīng)根據(jù)其大小、形態(tài)、瘤頸寬度、載瘤動脈及穿通支情況選擇合適的手術(shù)入路和動脈瘤夾的選擇。切皮及骨瓣范圍可根據(jù)動脈瘤部位、指向，以及顱內(nèi)血腫的部位適當(dāng)向額部或顳部擴(kuò)展，即可獲得滿意的暴露要求。對于動脈瘤術(shù)中容易破裂的動脈瘤，術(shù)前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備。

3.3 動脈瘤術(shù)中處理體會 術(shù)中骨瓣應(yīng)足夠大，便于術(shù)后腦腫脹嚴(yán)重者去骨瓣減壓,打開腦池，耐心吸除血性腦脊液，使腦組織自然回縮，充分暴露減少對腦組織的牽拉。術(shù)中動脈瘤破裂出血是最大風(fēng)險，預(yù)防術(shù)中破裂及破裂后能否有效處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。但動脈瘤術(shù)中破裂危險在任何時期手術(shù)中均存在。因此，在早期手術(shù)治療過程中對動脈瘤發(fā)生破裂要有足夠認(rèn)識和思想準(zhǔn)備。因此，動脈瘤術(shù)中破裂是手術(shù)失敗、術(shù)后傷殘、致死的主要原因，根據(jù)動脈瘤手術(shù)時機(jī)以及動脈瘤自身特點，要求術(shù)者在術(shù)中要鎮(zhèn)靜、正確指揮與全體手術(shù)組人員的有效配合至關(guān)重要。若出現(xiàn)術(shù)中動脈瘤破裂應(yīng)迅速的暴露動脈瘤，適當(dāng)控制血壓，解剖及分離動脈瘤及載瘤動脈遠(yuǎn)近端，予以臨時性阻斷時間<15分鐘，并成功夾閉動脈瘤，患者多無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。顯微鏡下完成動脈瘤頸的夾閉，應(yīng)該熟練顯微技術(shù)，操作動作要輕柔，進(jìn)行銳性分離，盡量完整暴露動脈瘤及瘤周結(jié)構(gòu)，選用合適的動脈瘤夾，緩慢釋放從各方向觀察瘤頸是否徹底夾閉，有無載瘤動脈壁及分支或顱神經(jīng)被一同夾閉以及載瘤動脈及其臨近分支是否因動脈瘤夾的安置而出現(xiàn)扭曲和閉塞，出現(xiàn)上述情況應(yīng)立即調(diào)整或更換合適的動脈瘤夾處理。腦動脈瘤破裂后SAH引起腦血管痙攣死亡率高達(dá)67%。血管痙攣與腦池內(nèi)血塊量有密切關(guān)系。對于蛛網(wǎng)膜下腔及動脈瘤臨近的腦內(nèi)積血徹底清除，早期手術(shù)清除血管壁周圍積血，是預(yù)防血管痙攣的有效方法，必要時可安置腦池內(nèi)引流管;術(shù)后常規(guī)用尼莫地平防止腦血管痙攣，以最大限度的確保手術(shù)的成功，減少術(shù)后并發(fā)癥。本組23例，共19例行動脈瘤瘤頸夾閉術(shù)，4例行動脈瘤瘤壁包裹加固術(shù)。全部病例術(shù)后隨訪3個月，其中恢復(fù)良好16例(69.56%)、輕殘4例(17.39%)、重殘2例(8.69%)、死亡1例(4.34%)。

綜上所述 對于前循環(huán)動脈瘤的顯微外科手術(shù)需根據(jù)患不同類型的前循環(huán)動脈瘤制定不同類型的手術(shù)方式，掌握好手術(shù)時機(jī)，充分準(zhǔn)備，精心手術(shù)，加強術(shù)中及術(shù)后管理是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素，顯微手術(shù)治療腦前循環(huán)動脈瘤是一種很好的治療方式，可獲得滿意的臨床效果。

【參考文獻(xiàn)】

[1]廖興勝,肖紹文,張超元.腦前循環(huán)動脈瘤破裂早期的顯微外科手術(shù)治療.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2010年09卷第10期.

[2]劉琦,王道奎,王永和,曹培成.腦前循環(huán)動脈瘤破裂早期的顯微外科手術(shù)治療.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2010年19卷第03期.

[3]余羅星,楊煉球,聶正夫,王世清.腦前循環(huán)系統(tǒng)動脈瘤外科治療,醫(yī)學(xué)信息(下旬刊),2010年23卷第12期.

[4]王和功,王志強,秦志勇,楊慧東,買買提力.前循環(huán)破裂動脈瘤早期顯微手術(shù)治療經(jīng)驗.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2012年11卷第02期.

[5]田向陽.腦動脈瘤破裂的早期顯微手術(shù)治療體會.北方藥學(xué), 2011年08卷第08期.

[6]韋廷求.早期顯微手術(shù)治療破裂的前循環(huán)腦動脈瘤.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011年17卷第35期.

[7]柴海飛,郭小琴,王俊興.大腦前循環(huán)動脈瘤顯微手術(shù)36例臨床分析.健康大視野,2012年20卷第11期.

[8]楊衛(wèi)忠，石松生，王銳，等.顯微手術(shù)早期治療破裂的前循環(huán)腦動脈瘤[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14：21-23.