1月9日，國家衛(wèi)生計生委體制改革司(國務院深化衛(wèi)生體制改革領導小組辦公室)在衛(wèi)計委官網發(fā)布了印發(fā)《關于在公立醫(yī)療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見(試行)》的通知，要求：自通知發(fā)布之日起，公立醫(yī)療機構新開展的藥品采購活動須按照本通知規(guī)定執(zhí)行。

一、為什么要在公立醫(yī)療機構藥品采購中推行“兩票制”?有何重要意義?

答：在公立醫(yī)療機構藥品采購中推行“兩票制”，主要是針對當前藥品購銷過程中存在的環(huán)節(jié)較多和多級代理等突出問題而采取的一項改革措施，目的是壓縮藥品流通環(huán)節(jié)，使中間加價透明化，進一步推動降低藥品虛高價格，減輕群眾用藥負擔。

由于歷史原因，藥品流通領域“多小散亂差”的狀況尚沒有得到根本改觀，藥品流通鏈條長、流通秩序較混亂，掛靠經營、過票洗錢、買空賣空、帶金銷售等問題突出，醫(yī)藥商業(yè)賄賂時有發(fā)生。藥品流通領域這些亂象相互作用、相互影響，推高了藥品價格，助長了醫(yī)藥購銷腐敗行為，制約了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革向縱深發(fā)展，給政府、社會和個人造成很大的損失。解決這些積弊已久的問題，僅靠市場自發(fā)調節(jié)短期內難以取得明顯成效，必須通過醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯動改革，重拳出擊，加快治亂步伐。“兩票制”是現階段治理藥品市場亂象的一項重要措施，要從維護國家和人民利益的高度，從促進醫(yī)藥產業(yè)健康發(fā)展的大局出發(fā)，堅定不移地推行“兩票制”。

在公立醫(yī)療機構藥品采購中推行“兩票制”具有重要意義。

一是有利于減少藥品流通環(huán)節(jié)，規(guī)范流通秩序，提高流通效率，降低藥品虛高價格;

二是有利于加強藥品監(jiān)管，實現藥品質量、價格可追溯，保障群眾用藥安全;

三是有利于凈化流通環(huán)境，治理藥品流通領域亂象，依法打擊非法掛靠、商業(yè)賄賂、偷逃稅款等違法行為;

四是有利于深化藥品領域改革，助推藥品企業(yè)轉型升級、做大做強，提高行業(yè)集中度，促進醫(yī)藥產業(yè)健康發(fā)展，實現“三醫(yī)聯動”改革。

二、“兩票制”是如何界定的?

答：“兩票制”是指藥品生產企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構開一次發(fā)票。鼓勵公立醫(yī)療機構與藥品生產企業(yè)直接結算藥品貨款、藥品生產企業(yè)與流通企業(yè)結算配送費用。

考慮到近年來藥品生產企業(yè)加快向科工貿一體化的集團型企業(yè)轉型，企業(yè)為擴大規(guī)模、降低經營成本、細化專業(yè)分工，設立商業(yè)公司統一銷售本企業(yè)(集團)的藥品，已成為企業(yè)發(fā)展的趨勢。另外，進口藥品國內沒有生產廠家，只有國內總代理。因此，《關于在公立醫(yī)療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見(試行)的通知》，以下簡稱《通知》)規(guī)定藥品生產企業(yè)或科工貿一體化的集團型企業(yè)設立的僅銷售本企業(yè)(集團)藥品的全資或控股商業(yè)公司(全國僅限1家商業(yè)公司)、進口藥品國內總代理(全國僅限1家國內總代理)可視同生產企業(yè)。

另外，近年來一些藥品流通企業(yè)加快了兼并重組步伐，在全國布局設立子公司，加速向集團型企業(yè)發(fā)展，提高了藥品配送集中度和配送能力。為妥善解決好集團型藥品流通企業(yè)落實“兩票制”問題，順應企業(yè)做大做強的需要，進一步提高藥品配送集中度，同時也考慮到地方對集團型企業(yè)子公司實施監(jiān)督管理的現實情況，《通知》規(guī)定藥品流通集團型企業(yè)與全資(控股)子公司或全資(控股)子公司之間出于業(yè)務需要的調撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發(fā)票。藥品生產、流通企業(yè)要按照公平、合法和誠實信用原則合理確定加價水平。

三、“兩票制”的實施范圍是怎么規(guī)定的?

答：綜合醫(yī)改試點省(區(qū)、市)和公立醫(yī)院改革試點城市的公立醫(yī)療機構要率先執(zhí)行“兩票制”，鼓勵其他地區(qū)推行“兩票制”。2017年進一步擴大“兩票制”實施范圍，爭取2018年在全國推開。

四、目前推行“兩票制”是否具備條件?

答：在公立醫(yī)療機構藥品采購中推行“兩票制”，是經過認真研究和論證的。

目前，推行“兩票制”具有很多有利條件：

一是部分企業(yè)已經自發(fā)形成“兩票制”。隨著現代醫(yī)藥企業(yè)的發(fā)展，一些藥品生產企業(yè)自建營銷網絡，在重點城市直接銷售或委托配送，部分實現了 “兩票制”。

二是部分大型流通企業(yè)的快速發(fā)展為推行“兩票制”提供了條件。近年來，一批大型藥品流通企業(yè)通過兼并重組，流通網絡進一步健全，基本覆蓋到全國地市級層面和部分縣級層面。在調研過程中，一些企業(yè)表示，在信息流和物流如此發(fā)達的今天，推行“兩票制”沒有障礙。

三是符合國際通行做法。國外經驗表明，藥品成為醫(yī)療機構成本后，通過市場競爭和政府調節(jié)綜合作用，流通鏈條通常會壓縮為“兩票”模式。歐美多數國家政府會限制藥品流通環(huán)節(jié)的利潤率，使企業(yè)在競爭中發(fā)展，推動了“兩票制”和直銷格局的形成。

四是三明市以及福建省已分別在全市和全省范圍內推行“兩票制”多年，藥品流通中間環(huán)節(jié)逐漸壓縮，流通市場得到凈化，藥品虛高價格不斷降低，產生了很好效果，取得了成功的實踐經驗。

五是隨著今年營改增(營業(yè)稅改增值稅)的全面推開，票據管理更加規(guī)范，為推行“兩票制”創(chuàng)造了有利條件。

五、在推行“兩票制”過程中可能會遇到哪些問題和風險?

答：一是“兩票制”在推行初期只覆蓋部分地區(qū)，還不能完全解決藥品層層推銷代理的問題，藥品“帶金銷售”的問題可能不會很快消失。但是隨著 “兩票制”實施范圍的不斷擴大，多級代理、非法掛靠、過票洗錢的空間將會進一步被擠壓，直至完全消失，進而為實現降低藥品虛高價格，凈化藥品流通環(huán)境提供有利條件，促進三醫(yī)聯動，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

二是在推行“兩票制”過渡期間，可能會對部分低價藥品、用量小的藥品的供應帶來一些影響。由于這些藥品生產企業(yè)不愿零散銷售，配送企業(yè)大量采購之后因銷售量有限，面臨過期失效、經濟損失等問題，可能會影響到供應。為此，我們要求流通企業(yè)按照遠近結合、城鄉(xiāng)聯動的原則，做到區(qū)域藥品配送城鄉(xiāng)一體化，打通鄉(xiāng)村藥品配送“最后一公里”。各地也可通過要求流通企業(yè)在配送用量大、利潤高藥品的同時，配送那些用量小、價格低的藥品，以總體保證利潤平衡和市場供應。

三是推行“兩票制”可能會受到以代理、過票等為主要業(yè)務的部分企業(yè)反對和阻撓。但改革就是要動這些企業(yè)的“奶酪”，規(guī)范企業(yè)行為，斬斷灰色利益鏈條，凈化藥品流通市場，加快形成以大型骨干企業(yè)為主體、中小型企業(yè)為配套補充的城鄉(xiāng)藥品流通網絡，促進行業(yè)健康發(fā)展。

六、如何確保“兩票制”得到有效落實?

答：對推行“兩票制”落地提出四點要求：

一是嚴格執(zhí)行藥品購銷票據管理規(guī)定。推行“兩票制”，關鍵是嚴格執(zhí)行藥品購銷發(fā)票管理有關規(guī)定，從發(fā)票入手，從源頭控制，確保“兩票制”的落實。為此，分別對藥品生產企業(yè)、流通企業(yè)、醫(yī)療機構就落實“兩票制”提出明確要求。

二是創(chuàng)造條件支持“兩票制”的落實。支持建設全國性、區(qū)域性的藥品物流園區(qū)和配送中心，推進多倉協同配送;允許藥品經營企業(yè)異地建倉，在省域內跨地區(qū)使用本企業(yè)符合條件的藥品倉庫等。

三是切實加強“兩票制”落實情況的監(jiān)督檢查。藥品集中采購機構要將“兩票制”的執(zhí)行情況作為藥品企業(yè)的投標、中標和配送資格的必備條件;衛(wèi)生計生、中醫(yī)藥行政部門要對醫(yī)療機構執(zhí)行“兩票制”情況加強監(jiān)督檢查;藥監(jiān)部門要將藥品企業(yè)實施“兩票制”情況納入日常檢查范圍;稅務部門要加強對藥品購銷發(fā)票及逃稅漏稅的稽查力度。各部門要各司其職，加強配合，共同推動“兩票制”落實落地。

四是加強政策宣傳解讀，營造良好輿論氛圍。廣泛宣傳“兩票制”利國利民利企業(yè)，調動各方面對“兩票制”改革措施的理解、支持和配合。

七、藥品生產、流通企業(yè)和醫(yī)療機構應該如何執(zhí)行“兩票制”?

答：為推進“兩票制”落實落地，我們對藥品生產、流通企業(yè)和公立醫(yī)療機構在貫徹執(zhí)行中承擔哪些任務都作了明確規(guī)定。藥品生產、流通企業(yè)銷售藥品，應當按照發(fā)票管理有關規(guī)定開具增值稅專用發(fā)票或者普通發(fā)票(以下統稱“發(fā)票”)。所銷售藥品還應當按照藥品經營質量管理規(guī)范(藥品GSP)要求附符合規(guī)定的隨貨同行單，發(fā)票的購、銷方名稱應當與隨貨同行單、付款流向一致、金額一致。藥品流通企業(yè)購進藥品，應主動向藥品生產企業(yè)索要發(fā)票，發(fā)票必須由藥品生產企業(yè)開具。到貨驗收時，應驗明發(fā)票、供貨方隨貨同行單與實際購進藥品的品種、規(guī)格、數量等。核對一致并建立購進藥品驗收記錄，做到票、貨、賬相符。對發(fā)票和隨貨同行單不符合國家有關規(guī)定要求，或者票、貨之間內容不相符的，不得驗收入庫。藥品購銷中發(fā)生的發(fā)票及相關票據，應當按照有關規(guī)定保存。

公立醫(yī)療機構在藥品驗收入庫時，必須驗明票、貨、賬三者一致方可入庫、使用，不僅要向配送藥品的流通企業(yè)索要、驗證發(fā)票，還應當要求流通企業(yè)出具加蓋印章的由生產企業(yè)提供的進貨發(fā)票復印件，兩張發(fā)票的藥品流通企業(yè)名稱、藥品批號等相關內容互相印證，且作為公立醫(yī)療機構支付藥品貨款憑證，納入財務檔案管理。每個藥品品種的進貨發(fā)票復印件至少提供一次。鼓勵有條件的地區(qū)使用電子發(fā)票，通過信息化手段驗證“兩票制”。

八、如何保證偏遠、交通不便的鄉(xiāng)、村藥品供應?

答：推行“兩票制”是一項重大改革舉措，必將在藥品流通領域引發(fā)一系列變革和調整。為保證改革平穩(wěn)推進，有序過渡，尤其是保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品供應，《通知》規(guī)定藥品流通企業(yè)為特別偏遠、交通不便的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村醫(yī)療衛(wèi)生機構配送藥品，允許在“兩票制”基礎上再開一次藥品購銷發(fā)票，但僅限于特別偏遠、交通不便的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))和村級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。

九、對特殊藥品及特殊情況下，藥品采購如何處理?

答：為應對自然災害、重大疫情、重大突發(fā)事件和病人急(搶)救等特殊情況，緊急采購藥品或國家醫(yī)藥儲備藥品，可實行特殊處理，以保證藥品供應。同時，對于麻醉藥品和第一類精神藥品的流通經營，仍按國家現行規(guī)定執(zhí)行。

附：關于在公立醫(yī)療機構藥品采購中推行 “兩票制”的實施意見(試行)

為貫徹落實《中共中央辦公廳 國務院辦公廳轉發(fā)<國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經驗的若干意見>的通知(廳字〔2016〕36號)》和《國務院辦公廳關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務的通知》(國辦發(fā)〔2016〕26號)精神，推動在公立醫(yī)療機構藥品采購中落實“兩票制”，制定本實施意見。

一、充分認識推行“兩票制”重要意義

在公立醫(yī)療機構藥品采購中推行“兩票制”是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、促進醫(yī)藥產業(yè)健康發(fā)展的重大舉措，是規(guī)范藥品流通秩序、壓縮流通環(huán)節(jié)、降低虛高藥價的重要抓手，是凈化流通環(huán)境、打擊“過票洗錢”、強化醫(yī)藥市場監(jiān)督管理的有效手段，是保障城鄉(xiāng)居民用藥安全、維護人民健康的必然要求。各地區(qū)、各部門要站在維護國家和人民群眾根本利益的高度，從有利于促進醫(yī)藥產業(yè)轉型升級發(fā)展的大局出發(fā)，把思想和行動統一到中央決策上來，按照職責分工，主動作為，敢于擔當，密切配合，切實推動“兩票制”落地見效。

二、“兩票制”的界定

“兩票制”是指藥品生產企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構開一次發(fā)票。藥品生產企業(yè)或科工貿一體化的集團型企業(yè)設立的僅銷售本企業(yè)(集團)藥品的全資或控股商業(yè)公司(全國僅限1家商業(yè)公司)、境外藥品國內總代理(全國僅限1家國內總代理)可視同生產企業(yè)。藥品流通集團型企業(yè)內部向全資(控股)子公司或全資(控股)子公司之間調撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發(fā)票。藥品生產、流通企業(yè)要按照公平、合法和誠實信用原則合理確定加價水平。鼓勵公立醫(yī)療機構與藥品生產企業(yè)直接結算藥品貨款、藥品生產企業(yè)與流通企業(yè)結算配送費用。

為應對自然災害、重大疫情、重大突發(fā)事件和病人急(搶)救等特殊情況，緊急采購藥品或國家醫(yī)藥儲備藥品，可特殊處理。

麻醉藥品和第一類精神藥品的流通經營仍按國家現行規(guī)定執(zhí)行。

三、“兩票制”實施范圍

公立醫(yī)療機構藥品采購中逐步推行“兩票制”，鼓勵其他醫(yī)療機構藥品采購中推行“兩票制”。綜合醫(yī)改試點省(區(qū)、市)和公立醫(yī)院改革試點城市要率先推行“兩票制”，鼓勵其他地區(qū)執(zhí)行“兩票制”，爭取到2018年在全國全面推開。

四、嚴格執(zhí)行藥品購銷票據管理規(guī)定

藥品生產、流通企業(yè)銷售藥品，應當按照發(fā)票管理有關規(guī)定開具增值稅專用發(fā)票或者增值稅普通發(fā)票(以下統稱“發(fā)票”)，項目要填寫齊全。所銷售藥品還應當按照藥品經營質量管理規(guī)范(藥品GSP)要求附符合規(guī)定的隨貨同行單，發(fā)票(以及清單，下同)的購、銷方名稱應當與隨貨同行單、付款流向一致、金額一致。

藥品流通企業(yè)購進藥品，應主動向藥品生產企業(yè)索要發(fā)票，發(fā)票必須由藥品生產企業(yè)開具。到貨驗收時，應驗明發(fā)票、供貨方隨貨同行單與實際購進藥品的品種、規(guī)格、數量等，核對一致并建立購進藥品驗收記錄，做到票、貨、賬相符。對發(fā)票和隨貨同行單不符合國家有關規(guī)定要求，或者發(fā)票、隨貨同行單和購進藥品之間內容不相符的，不得驗收入庫。藥品購銷中發(fā)生的發(fā)票及相關票據，應當按照有關規(guī)定保存。

在公立醫(yī)療機構藥品采購中推行“兩票制”的地區(qū)，集中采購機構編制采購文件時，要將執(zhí)行“兩票制”作為必備條件。對于招標采購的藥品，要驗明藥品生產企業(yè)的資質，由藥品生產企業(yè)直接投標。參與藥品集中采購的藥品企業(yè)要在標書中作出執(zhí)行“兩票制”的承諾，否則投標無效;實行其他采購方式采購藥品，也必須在采購合同中明確“兩票制”的有關要求。

公立醫(yī)療機構在藥品驗收入庫時，必須驗明票、貨、賬三者一致方可入庫、使用，不僅要向配送藥品的流通企業(yè)索要、驗證發(fā)票，還應當要求流通企業(yè)出具加蓋印章的由生產企業(yè)提供的進貨發(fā)票復印件，兩張發(fā)票的藥品流通企業(yè)名稱、藥品批號等相關內容互相印證，且作為公立醫(yī)療機構支付藥品貨款憑證，納入財務檔案管理。每個藥品品種的進貨發(fā)票復印件至少提供一次。鼓勵有條件的地區(qū)使用電子發(fā)票，通過信息化手段驗證“兩票制”。

五、創(chuàng)造條件支持“兩票制”的落實

各地、各有關部門要積極為“兩票制”落地創(chuàng)造有利條件。要打破利益藩籬，破除地方保護，加快清理和廢止在企業(yè)開辦登記、藥品采購、跨區(qū)域經營、配送商選擇、連鎖經營等方面存在的阻礙藥品流通行業(yè)健康發(fā)展的不合理政策和規(guī)定。地方政府要支持網絡體系全、質量信譽好、配送能力強的大型藥品流通企業(yè)到當地開展藥品配送工作。支持建設全國性、區(qū)域性的藥品物流園區(qū)和配送中心，推進藥品流通企業(yè)倉儲資源和運輸資源有效整合，多倉協同配送，允許藥品流通企業(yè)異地建倉，在省域內跨地區(qū)使用本企業(yè)符合條件的藥品倉庫。按照遠近結合、城鄉(xiāng)聯動的原則，鼓勵支持區(qū)域藥品配送城鄉(xiāng)一體化，打通鄉(xiāng)村藥品配送“最后一公里”。為特別偏遠、交通不便的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村醫(yī)療衛(wèi)生機構配送藥品，允許藥品流通企業(yè)在“兩票制”基礎上再開一次藥品購銷發(fā)票，以保障基層藥品的有效供應。

六、切實加強“兩票制”落實情況的監(jiān)督檢查

各省(區(qū)、市)藥品集中采購機構要加強藥品集中采購工作監(jiān)督管理，對不按規(guī)定執(zhí)行“兩票制”要求的藥品生產企業(yè)、流通企業(yè)，取消投標、中標和配送資格，并列入藥品采購不良記錄。

衛(wèi)生計生、中醫(yī)藥行政部門要加強對公立醫(yī)療機構執(zhí)行“兩票制”的監(jiān)督檢查，對索票(證)不嚴、“兩票制”落實不到位、拖欠貨款、有令不行的醫(yī)療機構要通報批評，直到追究相關人員責任。

食品藥品監(jiān)督管理部門對藥品生產、流通企業(yè)進行監(jiān)督檢查時，除檢查企業(yè)落實《藥品流通監(jiān)督管理辦法》和《藥品經營質量管理規(guī)范》等有關規(guī)定外，還應當將企業(yè)實施“兩票制”情況納入檢查范圍。對企業(yè)違反“兩票制”要求的情況，食品藥品監(jiān)管部門應當及時通報所在省份藥品集中采購機構。涉嫌犯罪的，依法移送公安機關。稅務部門要加強對藥品生產、流通企業(yè)和醫(yī)療機構的發(fā)票管理，依法加大對偷逃稅行為的稽查力度。

各相關部門要充分利用信息化手段，加強“兩票制”執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，建立健全跨部門、跨區(qū)域監(jiān)管聯動響應和協作機制，推動藥品集中采購平臺(公共資源交易平臺)、藥品追溯體系和誠信體系建設平臺等互聯互通、數據共享，實現違法線索互聯、監(jiān)管標準互通、處理結果互認。推進和加強信息公開、公示，廣泛接受社會監(jiān)督。國家相關部門將適時組織開展“兩票制”落實情況的專項監(jiān)督檢查。

七、加強政策宣傳

各地要加強政策解讀、宣傳和引導，采取通俗易懂、生動形象的方式，廣泛宣傳推行“兩票制”的目的、做法和意義，積極回應社會關切，為推行“兩票制”營造良好輿論氛圍。

【來源：梅斯醫(yī)學】