【摘要】目的:探討腹腔鏡下胃癌全胃切除術(shù)的可行性和效果。方法:回顧性分析本科行腹腔鏡下全胃切除術(shù)45例患者的資料。結(jié)果:39例成功完成手術(shù)，其中腹腔鏡根治性全胃切除37例，姑息性全胃切除2例;中轉(zhuǎn)開腹全胃切除6例，其中根治性全胃切除3例，姑息性全胃切除3例。手術(shù)時(shí)間(335±45)min，術(shù)中出血量(270±150)ml，平均清掃淋巴結(jié)(35.6±12.2)枚，術(shù)后患者胃腸恢復(fù)平均時(shí)間(4.5±1.2)d，術(shù)后距下床活動(dòng)時(shí)間(4.0±1.5)d，4例出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后近期效果良好。結(jié)論:腹腔鏡胃癌全胃切除術(shù)安全、可行，能夠達(dá)到與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)母畏秶哂袆?chuàng)傷小、復(fù)原快等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】胃腫瘤;全胃切除;腹腔鏡

我院2004年3月至2007年3月已完成腹腔鏡胃腫瘤切除術(shù)320例，其中45例為腹腔鏡全胃切除術(shù)。早期我們開展的術(shù)式主要是腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)和少量腹腔鏡近端胃癌根治術(shù)，并得到國內(nèi)外同行認(rèn)可^①②。隨著技術(shù)的成熟、學(xué)習(xí)曲線的穩(wěn)定，目前腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)已成為常規(guī)術(shù)式，術(shù)后近期效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1、資料和方法

1.1 臨床資料

本組45例胃癌患者，男29例，女16例;平均年齡53.2歲(15～75歲)。胃底賁門癌12例，胃體癌28例，胃竇幽門癌3例，殘胃癌2例。低分化腺癌30例，中分化腺癌8例，黏液腺癌5例，肝樣腺癌1例，低分化彌漫性癌1例。按日本胃癌處理規(guī)約第13版的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[3]：ⅠA期3例，ⅠB期2例，Ⅱ期4例，ⅢA期10例，ⅢB期22例(包括2例殘胃癌)，Ⅳ期(T4N2M0)4例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 體位及戳孔：全身麻醉，平臥，兩腿分開，術(shù)者站于患者左側(cè)。臍孔穿刺建立氣腹，壓力12mmHg(1mmHg=0.133kPa)。左側(cè)腋前線肋緣下行10mm戳孔為主操作孔，臍左5cm偏上行5mm為輔操作孔，于右側(cè)腋前線肋緣下行5mm、右鎖骨中線平臍偏上行12mm戳孔。進(jìn)腹后常規(guī)探查腫瘤位置，確定病變部位、有無淋巴結(jié)及腹腔轉(zhuǎn)移等情況。

1.2.2 淋巴結(jié)清掃：將大網(wǎng)膜向頭側(cè)翻起，在橫結(jié)腸偏中以電凝鉤離斷大網(wǎng)膜，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊。取左高頭高各15°體位，暴露脾門。分離出胃網(wǎng)膜左動(dòng)、靜脈，于根部上鈦夾后切斷，沿脾門切斷胃短動(dòng)脈，向右下方翻起胃大彎側(cè)，切斷胃后動(dòng)脈，清掃淋巴組織。繼續(xù)分離至賁門左側(cè)，切斷胃前支迷走神經(jīng)干。搖平體位，提起大網(wǎng)膜沿橫結(jié)腸向右側(cè)游離至結(jié)腸肝曲，鏟除結(jié)腸系膜前葉。沿結(jié)腸中動(dòng)脈及其分支分離，向上暴露腸系膜上靜脈、右結(jié)腸靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈及Henle干，在根部切斷胃網(wǎng)膜右靜脈，并清掃14v組淋巴結(jié)。向右沿胰十二指腸前筋膜深面分離至十二指腸。脈絡(luò)化胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈于根部切斷，裸化十二指腸下緣。清掃胰腺被膜，緊貼胰腺上緣分離、暴露脾動(dòng)脈，清掃11組淋巴結(jié)。沿脾動(dòng)脈顯露腹腔動(dòng)脈干，脈絡(luò)化胃左動(dòng)脈，根部上鈦夾后切斷，清掃7、9組淋巴結(jié)。沿肝總動(dòng)脈前方及上緣分離，清掃8a組淋巴結(jié)。打開肝十二指腸韌帶被膜，脈絡(luò)化肝固有動(dòng)脈前方及外側(cè)，清掃12a組淋巴結(jié)。打開門靜脈前方筋膜，顯露門靜脈。于胃右動(dòng)脈根部上鈦夾后切斷，清掃第5組淋巴結(jié)。超聲刀剪開肝胃韌帶，緊貼肝臟下緣游離至食管右側(cè)，剪開食管表面漿膜，與左側(cè)分離處匯合，充分裸化食管至賁門上方約5cm。至此淋巴結(jié)清掃完成。見圖1～4。

1.2.3 消化道重建：通過切割縫合器切斷十二指腸。自劍突向下取6～8cm正中切口，提起食管，距腫瘤上緣3cm上荷包線后離斷，移出胃及網(wǎng)膜，將25mm吻合器釘砧置入食管。距屈氏韌帶15cm處切斷空腸，食管與遠(yuǎn)斷端行端側(cè)吻合。距食管空腸吻合口40cm水平完成近端空腸與遠(yuǎn)端空腸的側(cè)側(cè)吻合。關(guān)閉腹壁切口，重建氣腹，徹底沖洗腹腔，于脾窩處放置引流管一根。檢查無活動(dòng)性出血后，拔除Trocar，關(guān)閉各戳孔。

2、結(jié)果

本組45例患者，39例成功在腹腔鏡下完成手術(shù)，其中根治性全胃切除37例(包括2例殘胃癌)，姑息性全胃切除2例;中轉(zhuǎn)后全胃切除6例，其中3例為根治術(shù)，3例為姑息切除。中轉(zhuǎn)病例主要集中在開展腹腔鏡胃癌手術(shù)早期，4例為腹腔鏡下分離切除困難，2例為術(shù)中出血而中轉(zhuǎn)。D1加α清掃5例，D1加β清掃6例，D2清掃29例，姑息性切除5例。食管空腸RouxenY吻合40例，食管空腸布朗氏吻合5例。手術(shù)時(shí)間(335±45)min，術(shù)中出血量(270±150)ml，所有病例殘端均未見癌細(xì)胞，近殘端距腫瘤邊緣平均長度(5.5±1.2)cm，遠(yuǎn)殘端距離平均(6.5±1.5)cm。平均清掃淋巴結(jié)(35.6±12.2)枚，第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率為82.2%(37/45)，第2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率為68.9%(31/45)。術(shù)后患者平均胃腸恢復(fù)時(shí)間(4.5±1.2)d，手術(shù)后距下術(shù)后有4例患者出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。1例吻合口少量出血，對癥治療后停止;1例吻合口瘺，經(jīng)營養(yǎng)支持后愈合;1例切口感染;1例戳孔種植轉(zhuǎn)移。隨訪時(shí)間最長3年，失訪5例，死亡3例，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移6例。

3、討論

3.1 手術(shù)的應(yīng)用情況

腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的安全性已逐漸被認(rèn)可。但腹腔鏡下全胃切除術(shù)由于難度大，國內(nèi)外均未普遍開展，報(bào)道例數(shù)甚少。臨床資料顯示，腹腔鏡手術(shù)可用于中早期胃癌的根治性切除及晚期胃癌的姑息性手術(shù)^④⑤。我科自2004年3月開展第1例腹腔鏡胃癌手術(shù)以來，手術(shù)方式由腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)開始，目前腹腔鏡近端胃癌根治術(shù)、腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)已作為常規(guī)手術(shù)開展。腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)同樣遵循胃癌根治術(shù)的基本原則，手術(shù)切除范圍等同于開腹手術(shù)。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證

我們認(rèn)為該術(shù)式適用于胃體癌和胃上部癌。以往胃底賁門癌行近端胃癌根治、食管殘胃吻合術(shù)，但患者術(shù)后近期生活質(zhì)量太差，目前多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)傾向于行全胃切除。近兩年來我們行全胃切除、RouxenY吻合術(shù)。本組45例患者上、中部胃癌占89%(40/45)。有3例胃竇幽門癌因病變位于小彎側(cè)，且范圍較廣，也行了全胃切除。本組病例病理分期較晚，Ⅲ、Ⅳ期占80%(36/45)，其余9例患者雖然分期僅為Ⅰ、Ⅱ期，但癌腫位于胃小彎側(cè)中部且范圍較廣，難以兼顧，也是全胃切除的適應(yīng)證。

3.3 淋巴結(jié)清掃

本組清掃的淋巴結(jié)數(shù)量和第1、2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均顯著高于我們同一時(shí)期做的腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)^⑥。分離胃與清掃淋巴結(jié)的次序，Han及Uyama等^⑦⑧報(bào)道的方法是先裸化肝固有動(dòng)脈及門靜脈，由右向左分離肝總動(dòng)脈、腹腔干及胃左動(dòng)脈，總體上是先斷十二指腸，由右向左進(jìn)行操作。我們的手術(shù)方式有所不同，原則上是自下而上、由左及右、先大彎后小彎進(jìn)行操作，最后離斷十二指腸和食管。我們認(rèn)為按下述步驟清掃淋巴結(jié)較方便：4sb→4sa→10→2;4sb→4d→15→14v→6;7→11→9→8a→12a;5→3→1。對于胃上部癌可不行12a及14v清掃。前3個(gè)步驟均在胃大彎側(cè)和胃下方操作，僅最后1個(gè)步驟需要短時(shí)間挑起肝臟，在胃小彎側(cè)操作，最大限度地避免了反復(fù)翻動(dòng)胃，暴露也比較好。Han和Uyama的手術(shù)則要花較多時(shí)間懸吊或挑起肝臟，甚至為此而額外多打1個(gè)孔。

3.4 中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)原因分析

我們體會(huì)行4sb→4d→15→14v→6組淋巴結(jié)清掃花費(fèi)時(shí)間多，也容易出血，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹。主要原因是90%的個(gè)體橫結(jié)腸系膜右半部分與胃竇后壁有粘連，血管多，變異大。6例中轉(zhuǎn)病例中，早期的4例因胃左動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)融合成團(tuán)、失去間隙時(shí)，腹腔鏡下難以操作，而中轉(zhuǎn)開腹。因此，操作時(shí)不要刻意尋找血管，應(yīng)找準(zhǔn)疏松間隙層面，始終沿此層面薄層分離?，F(xiàn)在我們認(rèn)為對于這類病例，并非一定要中轉(zhuǎn)開腹，可先在腹腔鏡下將胃周圍充分游離，把7、8、9組淋巴結(jié)留到最后取標(biāo)本時(shí)小切口直視下處理，可達(dá)到同樣效果。

3.5 治療效果

Huscher等^⑨報(bào)道30例腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開腹手術(shù)對比的前瞻性研究結(jié)果，顯示兩者具有相當(dāng)?shù)?年生存率，但由于病例數(shù)量較少，還需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。本組45例患者近期效果良好，但隨訪時(shí)間尚未超過3年，遠(yuǎn)期療效尚在觀察中。我們認(rèn)為隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，腹腔鏡下根治性全胃切除術(shù)是可行的，且不增加手術(shù)并發(fā)癥。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Wang Z Q,Qian F,Cai Z M,et al.Comparison of laparoscopically assisted and open radical distal gastrectomy with extended lymphadenectomy for gastric cancer management.Surg Endosc,2006,20(11):1738-1743.

[2]余佩武,王自強(qiáng),錢鋒,等.腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)71例臨床報(bào)告.中華胃腸外科雜志,2005,8(5):401-403.

[3]陳峻青.日本胃癌處理規(guī)約第13版重要修改內(nèi)容簡介.中國實(shí)用外科雜志,2000,20(1)：60-62.

[4]Varela J E,Hiyashi M,Nguyen T,et al.Comparison of laparoscopic and open gastrectomy for gastric cancer.Am J Surg,2006,192(6):837-842.

[5]Mochiki E,Kamiyama Y,Aihara R,et al.Laparoscopic assisted distal gastrectomy for early gastric cancer: five years′ experience. Surgery,2005,137(3):317-322.

[6]王自強(qiáng),余佩武,吳淼,等.腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)44例臨床報(bào)告.中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(57):519-521.

[7]Han H S,Kim Y W,Yi N J,et al.Laparoscopyassisted D2 subtotal gastrectomy in early gastric cancer.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2003,13(6):361-365.

[8]Uyama I,Sugioka A,Matsui H,et al.Laparoscopic D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer located in the middle or lower third portion of the stomach.Gastric Cancer,2000,3(1):50-55.

[9]Huscher C G,Mingoli A,Sgarzini G,et al.Laparoscopy versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer: fiveyear results of a randomized prospective trial.Ann Surg,2005,241(2):232-237.