新版《醫(yī)療器械注冊管理辦法》出臺了, 其中“第四章 臨床評價”是個亮點, 一個不小的進步。過去在臨床試驗與臨床評價方面的概念混淆, 現(xiàn)在以科學(xué)的態(tài)度理清了之間的不同, 接受了全球協(xié)調(diào)工作組(Global Harmonization Task Force, GHTF)的科學(xué)管理思想。以后不必去做那些不必要的試驗, 而必要的試驗應(yīng)該是充分的?？茖W(xué)的管理不是強權(quán)管理, 所以是否可以免做試驗, 不是由某部門、某機構(gòu)來斷然決定的?！夺t(yī)療器械注冊管理辦法》第二十二條的做法是科學(xué)的: 一方面需要制訂一個免做試驗的產(chǎn)品目錄, 便于執(zhí)行法規(guī)的操作; 另一方面是對未列入目錄的醫(yī)療器械, 以科學(xué)的態(tài)度來評價其安全和有效, 而不是一味肯定或否定。

醫(yī)療器械不同于藥品, 大多數(shù)醫(yī)療器械在臨床上應(yīng)用不是產(chǎn)生藥理和病理的變化, 臨床評價和試驗的做法也就有別于藥品。但長期以來人們對此的認識不清, 因此醫(yī)療器械監(jiān)管的法制進程中有曲折。

在醫(yī)療器械法制建設(shè)的初期, 規(guī)定了醫(yī)療器械的注冊申請必須做臨床試驗, 甚至試驗的病例數(shù)不顧不同產(chǎn)品、不同試驗?zāi)康亩ㄎ?0~50個病例。有個生產(chǎn)X射線診斷儀幾十年的國有企業(yè), 為開發(fā)一個新的規(guī)格(如300mA), 也必須要做臨床試驗。企業(yè)明知這所謂的臨床試驗并不能達到任何驗證和確認目的, 無奈之下以假報告來搪塞。作假固然不應(yīng)該, 但法規(guī)的制訂者是否也應(yīng)該反思一下其監(jiān)管的科學(xué)性呢? 反過來, 以30~50個病例獲得臨床試驗結(jié)論的“高血壓”、“糖尿病”治療儀居然也能上市, 臨床試驗只為有一份報告而已。那個階段假的臨床試驗報告盛行, 幸好監(jiān)管部門及時發(fā)現(xiàn)并采取了“真實性核查”, 臨床試驗的“假報告”時代終結(jié)。

但臨床試驗問題并沒有完全解決, 醫(yī)療器械的安全有效評估(技術(shù)評審)中,哪些必須要由臨床試驗來獲得證據(jù)? 需要做臨床試驗的醫(yī)療器械究竟應(yīng)該怎么做臨床試驗? 臨床試驗機構(gòu)的試驗人員也很茫然, 于是一時借鑒了藥品的臨床試驗的方法, 包括臨床試驗基地、試驗方案的設(shè)計與統(tǒng)計方法的應(yīng)用。顯然不是所有的醫(yī)療器械都可以被這些方法所套用的, 例如某留置針的臨床試驗僅為證明能否正常輸液而對照已上市產(chǎn)品進行試驗, 這樣的臨床試驗結(jié)果是在試驗前完全可以預(yù)料到的。試驗本是為求一個未知的結(jié)果,這樣已知結(jié)果的試驗不能說是真正意義上的試驗, 只能稱為“偽試驗”。但大多數(shù)的醫(yī)療器械注冊過程必須有這樣的“試驗報告”, 雖然知道是毫無意義的試驗, 但無奈之下為了注冊不得已而為之。耗費了寶貴時間、用金錢堆積的“臨床試驗報告”, 除了滋生了一些專做“臨床試驗”的咨詢機構(gòu), 對醫(yī)療器械的監(jiān)管并沒有帶來實質(zhì)性的益處。“假報告”雖然抑制住了, 而“偽試驗”卻盛行,一些培訓(xùn)機構(gòu)對醫(yī)療器械企業(yè)大講臨床試驗的統(tǒng)計學(xué)意義、優(yōu)效性、非劣效性對照等,而其實這些企業(yè)中大部分是不需要這樣做試驗的。

這次發(fā)布的《醫(yī)療器械注冊管理辦法》第一次在法規(guī)中提出了臨床評價的要求, 把臨床評價與臨床試驗區(qū)分開來, 符合國際科學(xué)監(jiān)管的潮流; 正在制定的“臨床評價指導(dǎo)原則” 也將明確臨床評價的意義和原則。期望“假報告”、“偽試驗”時代結(jié)束, 科學(xué)監(jiān)管的時代到來。

然而一個新概念的接受或許是要有個過程, 而把這概念應(yīng)用在具體的操作執(zhí)行, 還需要研究一些方法或措施。

先從認識說起, 習(xí)慣于應(yīng)用細則的, 總期望有個細則來指導(dǎo)其行動, 如哪些醫(yī)療器械可以免做臨床試驗, 期望有一個目錄, 機械地區(qū)分哪些需要做試驗和哪些可以免做試驗。其實是否需要做臨床試驗是由注冊申請人所持有的證據(jù)是否充分來決定的, 在這個原則下由申請人來決策, 而不是某機構(gòu)或某審評人員主觀設(shè)定。但任何一個原則的掌握首先是需要對原則的理解。目錄的做法雖是最簡單(甚至不擔(dān)負責(zé)任), 但不科學(xué), 一是目錄之內(nèi)的風(fēng)險由目錄制訂者承擔(dān)了, 這是承擔(dān)不起的;二是目錄之外的, 哪怕有足夠理由和充分證據(jù)的也被拒絕, “偽試驗”還將繼續(xù)。如何準(zhǔn)確掌握原則, 必須要理解和認識, 包括申請人和注冊評審人都需要學(xué)習(xí)和理解。還有對臨床評價與安全有效評價的關(guān)系, 如果認識不到, 臨床評價或許也會走個形式, 達不到預(yù)期目的。

其次, 如何做好臨床評價, 這是個新課題, 雖然有GHTF文件指導(dǎo), 但畢竟是個原則, 需要學(xué)習(xí)和理解, 要由專業(yè)人士結(jié)合具體產(chǎn)品來解析原則的含義, 目前這方面還是非常缺乏, 甚至可以說是個空白點。一些企業(yè)對臨床評價的理解也只是搜集一些論文, 搜集一些同類產(chǎn)品的技術(shù)數(shù)據(jù)做個對比, 然后把資料堆積成為一個臨床資料, 沒有之間的邏輯聯(lián)系, 比如沒有表明某學(xué)術(shù)文章中的哪些臨床數(shù)據(jù)被運用作為設(shè)計的輸入, 也沒有對這些數(shù)據(jù)的評估與分析。一些企業(yè)還期望一個臨床評價的“模板”, 然后把數(shù)據(jù)套用進去成為一個評價報告。

再者, 要認清臨床評價的意義所在, 對申請注冊的企業(yè)來講, 注冊申請人應(yīng)該知道自己設(shè)計的產(chǎn)品的臨床需要(預(yù)期用途), 哪怕是在免于臨床試驗?zāi)夸泝?nèi)的醫(yī)療器械, 也不應(yīng)該是簡單的模仿。某些產(chǎn)品不同制造商的參數(shù)不完全一致, 只有對自己申請注冊的產(chǎn)品有一定的認知, 才能有效控制風(fēng)險, 對產(chǎn)品不斷改進和生產(chǎn)出高質(zhì)量的產(chǎn)品。通過臨床評價可以提高對產(chǎn)品的認知。對審評人員來說, 臨床評價報告是證明安全有效的重要證據(jù), 無論是臨床評價人(注冊申請人)還是注冊審評機構(gòu)的審評人員都要關(guān)注證據(jù)的充分性。這次發(fā)布的注冊管理辦法提出的安全有效基本原則, 把注冊審查的各要素看成了一個評價系統(tǒng), 申請人安全有效基本原則的清單需要闡明安全有效的充分性, 而評價報告則是提供了證據(jù), 所以只要從臨床評價報告核對安全有效清單里需要有臨床證據(jù)來證明的技術(shù)參數(shù)或臨床特點, 就可以毫無遺漏地評審其證據(jù)的充分性。這將便于審評人員系統(tǒng)的評審。審評中逐條核對, 將臨床報告提供的證據(jù)與“清單”核對是保證審查人員充分審查的很好的方法。

新發(fā)布的《醫(yī)療器械注冊管理辦法》對臨床評價的要求, 在科學(xué)監(jiān)管的道路上邁出了重要的一步, 后面的實施和執(zhí)行的路程還很長, 或者說還有很艱難的路程要走, 但至少從此看出了方向, 那就是科學(xué)監(jiān)管。