【摘要】目的：探討顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣的責(zé)任血管、手術(shù)療效、并發(fā)癥以及手術(shù)策略。 方法：回顧性分析采用顯微血管減壓術(shù)的82例面肌痙攣病人的臨床資料。術(shù)前常規(guī)行MRI檢查排除繼發(fā)性病因。術(shù)中確認(rèn)責(zé)任血管，以Teflon棉分隔。 結(jié)果 本組術(shù)中均能見(jiàn)到血管壓迫面神經(jīng)出腦干處 (REZ)，均為動(dòng)脈血管壓迫，其中小腦前下動(dòng)脈43例(52.4%)，小腦后下動(dòng)脈25例 (30.5%)，椎動(dòng)脈6例 (7.3%)，多支血管復(fù)合型壓迫8例 (9.8%)。術(shù)后58例癥狀立即完全緩解，24例明顯減輕;術(shù)后3個(gè)月，僅1例未完全緩解。主要合并癥包括眩暈、耳鳴15例，聽(tīng)力下降或消失6例，面癱4例，腦脊液瘺1例，感染4例。無(wú)手術(shù)死亡。 結(jié)論：顯微血管減壓術(shù)是嚴(yán)重面肌痙攣的首選治療方式，術(shù)中對(duì)責(zé)任血管的判斷和防止腦損傷是確保療效的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 面部單側(cè)痙攣 顯微血管減壓術(shù) 手術(shù)后并發(fā)癥

2002年4月~2006年5月，我院采用微血管減壓術(shù) (MVD) 治療面肌痙攣82例，療效較好，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 本組男性34例，女性48例;年齡32～68歲，平均45.5歲。病程2～23年，平均5.7年。左側(cè)45例，右側(cè)37例。多數(shù)病人曾經(jīng)其他方法治療無(wú)效。本組術(shù)前均行MRI檢查，排除繼發(fā)性病因;后期35例采取顱后窩薄層MRI掃描，協(xié)助明確面神經(jīng)與責(zé)任血管之間的解剖關(guān)系。

1.2 手術(shù)方法 本組均采用全麻手術(shù)，病人略向腹側(cè)臥位，輕度頭低位，保證乳突位于術(shù)野的最高點(diǎn)。取外耳道水平橫切口，長(zhǎng)4～5cm，距橫竇下緣約1.5cm，橫斷枕下肌肉，顱骨鉆孔。部分病例采用骨瓣形成，其余病例咬成骨窗，直徑約2.5cm，向上暴露橫竇下緣，向外暴露乙狀竇，乳突氣房開(kāi)放者用骨蠟封閉。硬膜弧形切開(kāi)，基底向乙狀竇一側(cè)，緩抬小腦外側(cè)面，橋小腦角 (CPA) 池放液，于面聽(tīng)神經(jīng)尾側(cè)充分銳性剪開(kāi)蛛網(wǎng)膜，于面聽(tīng)神經(jīng)與后組腦神經(jīng)之間仔細(xì)探查，確認(rèn)責(zé)任血管后，取合適大小的Teflon棉墊在其間，硬膜嚴(yán)密縫合。如骨瓣開(kāi)顱，則將骨瓣還納后用鈦夾固定，軟組織嚴(yán)密縫合。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中所見(jiàn) 本組術(shù)中均能見(jiàn)到血管壓迫面神經(jīng)出腦干處 (REZ)，均為動(dòng)脈血管壓迫，其中小腦前下動(dòng)脈(AICA)43例(52.4%)，小腦后下動(dòng)脈 (PICA)25例(30.5%)，椎動(dòng)脈(VA)6例 (7.3%)，多支血管復(fù)合型壓迫8例 (9.8%;VA + PICA 6例，VA + AICA 2例)。

2.2 手術(shù)效果 58例術(shù)后癥狀立即完全緩解;24例術(shù)后明顯減輕，其中18例在2周內(nèi)逐漸停止抽搐，3例在1個(gè)月內(nèi)完全停止抽搐，2例在3個(gè)月后完全緩解 (延遲治愈)，僅1例一直未完全緩解。手術(shù)后隨訪6個(gè)月~2年，73例獲隨訪，其中復(fù)發(fā)2例，有面肌抽搐感但客觀檢查未見(jiàn)面肌痙攣體征1例。

2.3 并發(fā)癥 術(shù)后早期出現(xiàn)頭暈、頭痛、眩暈及耳鳴15例，經(jīng)對(duì)癥治療后多于1周內(nèi)消失;1例眩暈未消失者復(fù)查CT顯示為小腦梗死，考慮可能與血管移位后打折致管腔狹窄有關(guān)，經(jīng)擴(kuò)血管治療后癥狀緩解。遲發(fā)性面癱4例，多在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。聽(tīng)力下降5例，聽(tīng)力喪失1例。腦脊液漏1例，行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。感染4例，經(jīng)抗炎治療后緩解。本組無(wú)術(shù)后顱內(nèi)血腫及死亡病例。

3 討 論

自1966年，Jannetta開(kāi)展MVD治療腦神經(jīng)疾病以來(lái)，血管壓迫學(xué)說(shuō)已基本被廣大學(xué)者接受。與三叉神經(jīng)痛比較，面肌痙攣的病因更加明確，大多存在明確的血管壓迫，如Chung等^①報(bào)道99.2%的面肌痙攣病人存在顱內(nèi)血管對(duì)面神經(jīng)REZ壓迫;而三叉神經(jīng)痛病人中大約3.3%~5.5%無(wú)明確血管壓迫，其病因可能與局部炎癥刺激、蛛網(wǎng)膜黏連及中樞性因素有關(guān)^②。這也是面肌痙攣的MVD手術(shù)效果優(yōu)于三叉神經(jīng)痛的重要原因。由于解剖位置的關(guān)系，巖靜脈及其屬支多與三叉神經(jīng)關(guān)系密切，據(jù)報(bào)道：大約12%~24%的三叉神經(jīng)痛與靜脈壓迫有關(guān)^③;而面肌痙攣基本上由動(dòng)脈壓迫引起。本組術(shù)中均能發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管，且均為動(dòng)脈，也證實(shí)了這一結(jié)果。手術(shù)前的MRI薄層掃描有助于確定責(zé)任血管與面神經(jīng)之間的關(guān)系，對(duì)于預(yù)后判斷有一定幫助。

本組手術(shù)采用耳后外耳道水平橫切口;國(guó)內(nèi)其他作者有采用橫切口，也有采用CPA手術(shù)常用“S”形切口者，國(guó)外學(xué)者則多采用后者^④⑤。我們認(rèn)為：兩種切口在顯露骨窗的范圍上沒(méi)有差別，不過(guò)采用橫切口時(shí)，此處的軟組織相對(duì)較薄，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便，小范圍的肌肉離斷對(duì)于術(shù)后枕部肌肉的運(yùn)動(dòng)影響也不明顯。在選擇骨瓣還是骨窗開(kāi)顱上，近年來(lái)我們多選用骨窗開(kāi)顱，其原因是此處與橫竇及乙狀竇很近，靠近乳突處的顱骨相對(duì)較厚，因此銑骨瓣時(shí)相對(duì)困難，容易造成乙狀竇的損傷，尤其是乳突根部通常有導(dǎo)靜脈引流至乙狀竇，如骨瓣位置靠外，可造成導(dǎo)靜脈損傷，導(dǎo)致失血較多;骨瓣位置靠?jī)?nèi)，需要繼續(xù)向外咬除顱骨，造成較大的顱骨缺損。

硬膜弧形切開(kāi)后，先充分放出腦脊液，待腦壓下降充分后再?gòu)男∧X的外側(cè)面輕抬小腦，此時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免過(guò)度牽拉小腦造成挫傷或巖靜脈斷裂。對(duì)CPA池的蛛網(wǎng)膜應(yīng)銳性切開(kāi)，避免鈍性撕開(kāi)蛛網(wǎng)膜造成小動(dòng)脈損傷。暴露面聽(tīng)神經(jīng)應(yīng)該從其尾側(cè)進(jìn)行，即在面神經(jīng)-舌咽神經(jīng)間隙暴露。小腦絨球位于CPA池面聽(tīng)神經(jīng)根部的背側(cè)，手術(shù)過(guò)程中既是面神經(jīng)根部的一個(gè)解剖標(biāo)志，但有時(shí)也會(huì)妨礙REZ的顯露，此時(shí)可輕輕將其牽開(kāi)，并通過(guò)改變體位及旋轉(zhuǎn)顯微鏡的角度來(lái)暴露REZ。

責(zé)任血管的認(rèn)定對(duì)于手術(shù)成功至關(guān)重要。AICA走行與面聽(tīng)神經(jīng)之間的關(guān)系有多種解剖變異，有時(shí)可能穿過(guò)面神經(jīng)與聽(tīng)神經(jīng)之間。必須注意那些常見(jiàn)的行經(jīng)面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)周圍或之間的動(dòng)脈，如在腦干和內(nèi)聽(tīng)道開(kāi)口之間壓迫神經(jīng)，則一定不是面肌痙攣的責(zé)任血管。必須在REZ仔細(xì)探查。有時(shí)REZ表面被血管壓迫形成凹痕，這是責(zé)任血管的可靠依據(jù)。在REZ，責(zé)任動(dòng)脈袢可能位于面神經(jīng)上面或下面。臨床癥狀對(duì)責(zé)任血管與面神經(jīng)位置關(guān)系具有一定的提示作用：典型的面肌痙攣?zhàn)畛醵嗬奂把圯喸鸭?，以后逐漸向下擴(kuò)散至下面部，通常為REZ前下受壓所致;不典型面肌痙攣的發(fā)生率較低，發(fā)作多于下面部或中面部開(kāi)始，逐漸向上擴(kuò)散，累及額肌，通常為REZ后上壓迫所致。

本組責(zé)任血管為小腦前下動(dòng)脈43例(52.4%)，小腦后下動(dòng)脈25例(30.5%)，椎動(dòng)脈6例(7.3%)，多支血管復(fù)合型壓迫8例(9.8%);與其他作者報(bào)告的責(zé)任血管比例基本類似。解剖學(xué)上，面神經(jīng)血管復(fù)合體包含面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)、展神經(jīng)、AICA及其分支、腦橋及小腦中腳。面神經(jīng)與AICA的位置關(guān)系最為密切，因此，AICA是面肌痙攣?zhàn)畛Ｒ?jiàn)的責(zé)任血管。PICA近側(cè)部通常在面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)的下方繞腦干走行，不與面神經(jīng)直接接觸，但有時(shí)隨著年齡的增長(zhǎng)，PICA走行逐漸迂曲，其近側(cè)部在向后經(jīng)過(guò)舌下神經(jīng)根水平后，形成一個(gè)向上的袢，指向面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)，而后再下行經(jīng)過(guò)舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)脊髓根之間，此時(shí)該動(dòng)脈可能對(duì)面神經(jīng)REZ造成壓迫。椎動(dòng)脈壓迫相對(duì)少見(jiàn)。較AICA和PICA而言，椎動(dòng)脈更為粗大，因此術(shù)中分離及移位相對(duì)困難。CPA區(qū)通常沒(méi)有大的靜脈，因此，面肌痙攣因靜脈壓迫者罕見(jiàn)，偶爾可見(jiàn)腦橋延髓溝靜脈、橄欖后靜脈或小腦中腳靜脈壓迫;本組無(wú)一例由靜脈壓迫引起的病人。

清楚分辨責(zé)任血管后，取合適大小的Teflon棉墊在面神經(jīng)REZ與責(zé)任血管之間，墊完后需要仔細(xì)檢查是否完全將兩者分開(kāi)，是否還有其他可能的責(zé)任血管，防止遺漏;另外，必須仔細(xì)檢查血管在被推擠后是否成角而造成管腔狹窄或閉塞，否則有小腦及腦干梗死的可能。責(zé)任血管中有時(shí)有一些小的穿支進(jìn)入腦干，損傷這些穿支可能引起嚴(yán)重后果，必須小心保護(hù)，分別在穿支的兩側(cè)墊入Teflon棉。責(zé)任血管可能為多支，如本組8例為復(fù)合型血管壓迫，此時(shí)需要分別游離各支責(zé)任血管周圍的蛛網(wǎng)膜，再取合適大小的Teflon棉分別墊在其間，確認(rèn)所有責(zé)任血管均能獲得充分減壓，這是手術(shù)成功的重要保障。

本組術(shù)后癥狀完全消失58例，明顯減輕24例，其中18例在2周內(nèi)逐漸停止抽搐，3例在1個(gè)月內(nèi)完全停止抽搐，2例在3個(gè)月后完全緩解;其他作者也有類似的報(bào)道^④，提示手術(shù)后如面肌痙攣未立即完全緩解，可繼續(xù)觀察，大多可逐漸緩解。對(duì)于手術(shù)后無(wú)效及復(fù)發(fā)，我們認(rèn)為可能有以下原因：Teflon棉移位或脫落，責(zé)任血管粗大 (如椎動(dòng)脈或復(fù)合型血管壓迫)，局部蛛網(wǎng)膜黏連導(dǎo)致面神經(jīng)根包裹性壓迫等。對(duì)于復(fù)發(fā)病例，可以考慮再次手術(shù)治療。

【參考文獻(xiàn)】

[1] CHUNG S S, CHANG J H, CHOI J Y, et al. Microvascular decompression for hemifacial spasm: a long-term follow up of 1169 consecutive cases [J]. Stereotact Funct Neurosurg, 2001, 77(1-4): 190-193.

[2] 陳巖, 段云平, 于志斌, 等. 顯微外科減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛937例臨床分析 [J]. 中國(guó)綜合臨床, 2000, 16(1): 48.

[3] KING W A, WACKYM P A, SEN C, et al. Adjunctive use of endoscopy during posterior fossa surgery to treat cranial neuropathies [J]. Neurosurgery, 2001, 49(1): 108-116.

[4] ISHIKAWA M, NAKANISHI T, TAKAMIYA Y, et al. Delayed resolution of residual hemifacial spasm after microvas-cular decompression operations [J]. Neurosurgery, 2001, 49(4): 847-856.

[5] 左煥琮, 陳國(guó)強(qiáng), 袁越, 等. 顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣20年回顧 (附4 260例報(bào)告) [J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2006, 22(11): 684-687.