【摘要】目的:探討牙周病患者正畸矯治常見的臨床拔牙模式。方法:選取48例牙周病正畸拔牙患者，對拔牙模式進行分析。結(jié)果:選取的48例牙周病正畸患者中存在多種拔牙模式。結(jié)論:牙周病正畸患者拔牙模式存在顯著多樣性。

【關(guān)鍵詞】牙周病;正畸;拔牙模式

近年來，隨著我國社會經(jīng)濟條件的改善，人們對生活質(zhì)量要求的提高以及正畸基礎研究和技術(shù)的進步，成人正畸(adultsorthodontics)的比例呈上升趨勢。但是在成年人中約有40%～50%的患有牙周病^①，因此成人牙周病正畸患者成為正畸治療中的一個特殊群體。牙周疾病是我國口腔三大疾病之一，是由多因素所致的一種慢性進展性疾病，它發(fā)展到一定程度，常導致牙齒的松動、移位、伸長及缺失，從而引起繼發(fā)性的牙列畸形及咬合創(chuàng)傷，尤其是前牙呈扇形移位，牙間隙增寬，覆牙合、覆蓋增大，影響美容和咀嚼功能^②，而錯牙合畸形的存在，又增加了牙周病發(fā)病的可能性，尤其像牙列擁擠、排列不齊，使菌斑控制困難，甚至是不可能。針對牙周病患者，通過正畸治療，排齊牙列、矯正過度傾斜的牙齒、去除畸形所致的牙合創(chuàng)傷、改善冠根比例、恢復正常的咬合功能，可以達到治療牙周病的目的。隨著牙齒的排齊、牙的長軸及受力方向的變化，牙合力被分散，從而有利于牙的固定，牙周組織的保護，促進牙周組織的愈合和健康，使牙周病的治療效果更穩(wěn)定持久。因此，在控制炎癥的基礎上，對成人牙周病患者進行正畸治療是十分必要的。由于成人的生理和心理特征均有別于青少年，正畸醫(yī)師在設計成人矯正方案時，應綜合考慮功能、美觀、穩(wěn)定、牙體牙周健康、生長發(fā)育、患者對矯正器的心理和生理承受能力等等^③，尤其應關(guān)注其牙周組織及對正畸力的反應^④，簡單地將傳統(tǒng)正畸理念強加于成人顯然是不適當?shù)?。成人正畸患者，矯治應以拔牙數(shù)目少、療程短為目的。對于需要進行拔牙治療的成人牙周病正畸患者，在拔牙模式的選擇上與正常正畸患者的常規(guī)拔牙模式必然存在一定的差異。

1、材料和方法

選擇山東大學口腔醫(yī)學院正畸科48例需拔牙矯治的成年牙周病患者，女28例，男20例，年齡19到63歲，平均46.7歲。由同一名正畸醫(yī)生對上述選擇出來的48例患者進行X線頭影測量分析和模型分析，并結(jié)合全口曲面斷層片及患者口腔情況，為患者制定出具體矯治計劃來確定需要拔除哪些牙齒進行正畸治療。在選出的48例正畸患者中，有15例常規(guī)拔除四個前磨牙，有33例屬于非常規(guī)拔牙。在非常規(guī)拔牙中，有8例拔除兩個上頜第一前磨牙，8例拔除一顆下頜中切牙+上頜前牙鄰面去釉，4例拔除兩顆下頜中切牙+前牙鄰面去釉，4例前牙鄰面去釉減小牙頸部“黑三角”，4例拔除了雙側(cè)上頜第一磨牙和下頜第一前磨牙，3例拔除了雙側(cè)上頜第一前磨牙和下頜側(cè)切牙，2例拔除了雙側(cè)上頜側(cè)切牙和下頜側(cè)切牙。

2、結(jié)果

除有1例患者因未知原因中途結(jié)束治療以外，其余患者經(jīng)過1年2個月至2年5個月的時間，均已結(jié)束主動矯治進入保持階段。牙周病患者經(jīng)牙周及正畸治療后，松動牙穩(wěn)定，移位牙均得以復位，冠根比例改善，牙周袋變淺，牙齦無明顯炎癥，牙周狀況明顯改善，牙排列整齊，前牙覆牙合覆蓋正常，后牙尖窩關(guān)系良好。X線片顯示，治療后的牙槽骨致密度增加。不僅改善了美觀，而且恢復了功能，更重要的是保留了天然牙齒。

典型病例:患者宋某某，女，50歲，因上前牙散在間隙、下前牙排列不齊以及牙齦出血由牙周科轉(zhuǎn)診。臨床檢查見雙側(cè)磨牙關(guān)系中性，前牙深覆牙合深覆蓋，臨床牙冠長，開唇露齒，上牙列中線左偏2mm，下牙列中線左偏1mm，上前牙間有散在間隙，右下中切牙位于牙列唇側(cè)，多數(shù)牙松動Ⅰ～Ⅱ度。上頜牙齒頸部由于牙槽骨吸收存在“黑三角”現(xiàn)象;X線片示上下前牙唇傾度較大，全牙列牙槽骨普遍吸收，上下前牙區(qū)牙槽骨吸收嚴重，達根尖1/3。矯正前先做牙周基礎治療，待牙齦炎癥消退后設計固定矯治器，拔除右下中切牙，并對上頜前牙進行鄰面去釉，以消除“黑三角”改善美觀并恢復前牙正常的Bolton指數(shù)，矯正期間使用輕力并定期做牙周治療。經(jīng)過11個月的主動治療，牙列排列整齊，間隙關(guān)閉，前牙覆牙合覆蓋正常，雙側(cè)后牙保持中性關(guān)系，尖窩關(guān)系良好，唇齒關(guān)系改善，牙齦炎癥消失，牙齒穩(wěn)固;X線片示牙槽骨停止吸收，上下前牙唇傾度改善。

3、討論

目前，成人正畸治療已形成一個交叉學科領(lǐng)域，其中牙周病的正畸治療是其重要的一個組成部分。牙周病治療的總體目標之一為恢復牙周組織的功能^⑤，正常的咬合關(guān)系是維持牙周健康的功能性生理刺激。在對牙周病患者進行正畸治療后，擁擠錯亂的牙齒得以排齊，不利的咬合關(guān)系得以糾正，上下牙弓形態(tài)得以協(xié)調(diào)，從而有利于牙齒的生理性自潔，并改善了牙齒的受力環(huán)境，促進了咬合的穩(wěn)定，有利于牙周健康的維護。牙周炎晚期，患牙往往因松動和移位，出現(xiàn)牙列不齊和牙間隙，導致繼發(fā)性牙合創(chuàng)傷，進一步加重牙周病。而適當?shù)恼委煵粌H能將移位牙回復到恰當?shù)奈恢?，改善美觀，更重要的是消除了繼發(fā)性牙合創(chuàng)傷，將患牙聯(lián)合起來共同承擔牙合力，最大程度的保存患牙。因此，正畸治療能為牙周治療積極創(chuàng)造條件，有助于牙周病的治療和控制。對于由于錯牙合畸形繼發(fā)的牙周炎，此類患者更需要進行正畸治療，去除牙合干擾、矯正錯位牙，恢復正常的咬合關(guān)系及功能，有利于牙周炎的治療及其效果的長期穩(wěn)定^⑥。因此，正畸治療成為牙周治療的一部分，對于促進病人牙周健康，改善咬合情況以及改善美觀等都有重要意義。

正畸治療中為解除牙列擁擠，減少牙弓突度及調(diào)整上下牙弓之間的關(guān)系，常需要拔牙矯治。拔牙牙位選擇包括常規(guī)性拔牙、非常規(guī)性拔牙和預防性拔牙^⑦。常規(guī)性拔牙是指在四個象限中各拔除一顆前磨牙，以保證牙弓的對稱性和上下牙弓的牙合關(guān)系協(xié)調(diào)，強調(diào)拔牙的補償性和對稱性，常見的拔牙模式有44/44、55/55等^⑧。非常規(guī)性拔牙又稱策略性拔牙，指在減數(shù)矯治中拔除嚴重齲壞、畸形和錯位牙等，不強調(diào)拔牙的補償性和對稱性，其優(yōu)點為拔牙少、牙移動距離小、療程短，缺點是中線不正、牙合關(guān)系不良^⑨。臨床上常見的預防性拔牙是拔除第三磨牙，其目的是預防或解除該牙阻生，防止后期牙列擁擠^⑩。在選擇拔牙模式時，我們不僅要考慮到患者的錯牙合類型及擁擠部位，還要考慮到牙齒所處的位置及牙齒的健康狀況。臨床上制定正畸拔牙方案要遵循一定的原則，如左右對稱原則，上下協(xié)調(diào)原則以及各種畸形的固定牙位選擇原則，因此最常見的拔牙模式是拔除4個雙尖牙。但是在牙周病正畸患者的正畸治療過程中，對于拔牙模式的選擇與正常正畸患者往往存在著一定的差異，更多的側(cè)重于非常規(guī)拔牙模式，包括拔除切牙、尖牙、第一磨牙及第二磨牙。

牙周病患者牙周組織受到不同程度損害，出現(xiàn)了牙齦炎癥、牙齦萎縮、牙周袋、牙槽骨吸收、牙齒松動等改變，遠距離移動牙齒勢必加重牙周組織的進一步損傷，使松動度增加，不利于牙齒的穩(wěn)定。而且成人患者由于咀嚼器官的完善和成熟，牙周支持組織細胞活性降低，與青少年患者相比，對矯治力的刺激反應更慢、改建適應能力更差、恢復能力弱，較多的移動牙齒有可能使牙槽骨的吸收加快。這就要求我們在矯治設計時應充分考慮牙周組織的特殊性，盡量減少牙齒移動距離，保護牙周組織健康。我們在確定牙周病正畸患者拔牙牙位時，以“盡量減少牙齒移動距離”為原則，盡量拔除靠近需要間隙部位的牙。因此對于成人牙周病患者，我們更多的選擇少拔牙、不對稱性拔牙等策略性拔牙模式，而不是常規(guī)的拔除4個前磨牙來獲得所需間隙。

成人牙周病正畸患者除了牙周問題以外，還常常存在著不同程度的牙體缺損、牙齒缺失等問題，而且牙周損害部位也常不對稱。為了確?？陬M系統(tǒng)的健康和功能，我們應該首先考慮拔除牙周及牙體損害嚴重的牙齒，而不是拔除牙周及牙體相對健康的前磨牙。這也決定了我們在對牙周病正畸患者拔牙模式的選擇上更傾向于策略性拔牙模式，這樣我們既解決了牙齒擁擠，又去除了現(xiàn)有的受損牙。

因此策略性拔牙模式更適合于牙周病正畸患者，有利于減少牙齒移動距離，縮短矯治療程，減少矯治器對牙周的不良刺激，保護牙周組織健康，這更符合于牙周病患者的牙周組織結(jié)構(gòu)特點。在所有牙周病正畸患者的拔牙模式中，上頜第一磨牙和下頜切牙的拔除較為常見，這可能與它們更易患牙周病有關(guān)。造成牙周病的最主要原因是菌斑，上頜第一磨牙和下頜切牙與唾液腺導管口最為接近，從而使得該處菌斑更易堆積，結(jié)石更易形成。另外，受力的方向及強度、萌出時間均可能導致它們更易患牙周病。拔除下頜中切牙矯治臨床常出現(xiàn)深覆牙合深覆蓋、前牙開牙合、后牙牙合關(guān)系不良及下前牙牙間乳頭喪失等，臨床醫(yī)生在矯治中應予以重視^⑾。

另外，與青少年正畸患者相比，成人牙周病正畸患者的矯正還具有一些特點。(1)牙周病患者由于牙槽骨的吸收，牙齦也隨著不同程度地萎縮，相鄰兩牙之間出現(xiàn)明顯的三角間隙，在臨床上我們稱之為“黑三角”。這一現(xiàn)象在前牙部位尤為常見，對患者面部的美觀影響較大。因此在臨床上，通常需要對牙齒進行鄰面去釉來消除“黑三角”現(xiàn)象，恢復患者前牙區(qū)的美觀。(2)策略性拔牙模式使得同一牙弓兩側(cè)或上下牙弓的支抗需求存在明顯差異，因此，在治療過程中應注意采用不同的支抗控制方法來滿足治療需要。(3)成人牙周病正畸患者，磨牙的拔除較為常見，因此臨床上在制定矯治方案時應明確磨牙缺牙間隙是通過正畸關(guān)閉還是通過修復治療。如果采用正畸關(guān)閉間隙，則應提前明確間隙的分配和支抗的控制。Hom等^⑿研究成人下頜第一磨牙區(qū)間隙關(guān)閉時牙周的變化，發(fā)現(xiàn)當最初的間隙近遠中向小于或等于6mm，頰舌向大于或等于7mm，且第二磨牙近中牙槽骨水平在釉牙骨質(zhì)界上方1mm時，可以獲得最大量的間隙關(guān)閉和最小量的磨牙區(qū)支持骨組織喪失。但由于常存在牙列缺損及牙槽骨吸收，往往難以獲得適當?shù)闹Э?。而種植體支抗為成人正畸提供了廣闊的空間^⒀。

總之，在牙周病正畸治療過程中，應根據(jù)患者的主訴，口內(nèi)的具體情況進行全面系統(tǒng)地分析，制定個體化的矯治計劃和治療目標，在符合生理學、生物學及生物力學原理的前提下選擇合理的拔牙模式，并在治療過程中對可能出現(xiàn)的問題有一個前瞻性的了解，良好的矯治效果是可以達到的。

【參考文獻】

[1] 張舉之.口腔內(nèi)科學[M].第3版.北京:人民出版社,1995:193,196-197,211-214,274.

[2] 羅頌椒.當代實用口腔正畸技術(shù)與理論[M].北京:北京醫(yī)科大學中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社,1996:330-332.

[3] 傅民魁.口腔正畸學[M].第4版.北京:人民出版社,2004:246.

[4] Nicolay 0,Fine J.Orthodontic and periodontal considerations in treatment of adult patients[J].N Y State Dent J,1999,65(8):34-37.

[5] 曹采方.牙周病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:156-233.

[6] Ramfjord SP,Morrison EC,Burgett FG,et al.Oral hygiene and maintenance of periodontal support[J].J Periodontol,1982,53(1):26-30.

[7] 李玉超,曾祥龍.正畸治療的拔牙選擇[J].中華口腔醫(yī)學雜志,1994,29(5):314-316.

[8] Williams R,Hosila FJ.The effect of different extraction sites upon incisor retraction[J].Am J Orthod,1976,69(4):388-410.

[9] Begg PR.Stone age man’s dentition[J].Am J Orthod,1954,40(3):298.

[10] Richardson ME.The role of the third molar in the cause of late lower arch crowding:a review[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop,1989,95(1):79-83.

[11] Faerovig E,Zachrisson BU.Effects of mandibular incisor extraction on anterior occlusion in adults with Class III malocclusion and reduced overbite[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop,1999,115(2):113-124.

[12] Hom BM,Turley PK.The effects of space closure of the mandibular first molar area in adults[J].Am J Orthod,1984,85(6):457-469.

[13] Ong MA,Wang HL,Smith FN.Interrelationship between periodontics and adult orthodontics[J].J Clin Periodontol,1998,25(4):271-277.