從2003年啟動的新農(nóng)合制度和2008年啟動的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，各級財政安排了大量補助資金。遠(yuǎn)的不說，2010年中央安排了560億元，每人每年補助標(biāo)準(zhǔn)從80元提高至120元。到2012年初，每人每年補助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)240元。從補助比例、對個人補助額度看，中央財政對居民醫(yī)保支持力度創(chuàng)下了政府支持社會保險項目的歷史。全國參保率達(dá)95%以上，基本實現(xiàn)了全覆蓋。而2013年，我國將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年280元。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的實踐表明，政府資金投入是實現(xiàn)全覆蓋的強大推手。

但任何事物都有局限性，過猶則不及，絕不能因此夸大財政投入的作用，以為只要鞏固或者加大財政投入就可以保持住全民醫(yī)保的發(fā)展勢頭，甚至走向全部由財政供款的“免費醫(yī)療”那樣一種極致，是很危險的。較之財政投入，更為重要的是醫(yī)保制度內(nèi)部的機(jī)制創(chuàng)新。

建設(shè)完善機(jī)制是重中之重

形成積極的參保、合理的繳費和分擔(dān)、自覺的費用控制等機(jī)制才能確保制度健康運行。財政投入即使是必要的，也不能替代內(nèi)部機(jī)制的作用，有些必要的投入績效差的原因就是機(jī)制出了問題，更不用說那些不必要的投入。事實上，財政投入有些是可避免的，有些沒有達(dá)到預(yù)定目標(biāo)的非必要性投入在很大程度上也是機(jī)制不完善造成的。比如城鄉(xiāng)分離的制度和管理體制，造成的無效參保、重復(fù)參保、被參保、重復(fù)補貼等。從長期看，內(nèi)部機(jī)制的建立和完善更有決定性意義。正如體外輸血不能替代體內(nèi)造血一樣。中國醫(yī)保要由外延型醫(yī)保向內(nèi)涵型醫(yī)保轉(zhuǎn)型，實現(xiàn)質(zhì)量醫(yī)保，必須從注重外部投入轉(zhuǎn)到注重內(nèi)部機(jī)制建設(shè)的軌道上來。

機(jī)制是什么?是制度的機(jī)理和作用。機(jī)制看不見摸不著，但時時處處在起作用，是制度賴以存在發(fā)展的內(nèi)生動力。舉例說，住院報銷70%，自付30%，這一條會對住院患者過度醫(yī)療行為有遏制作用。如果擴(kuò)大到門診開藥，就有可能鼓勵患者多開藥，再賣掉，掙70%的利差，這是通道式醫(yī)保的普遍風(fēng)險。而板塊式醫(yī)保下，門診由個人賬戶支付，“貴買賤賣”的生意傻子也不會干?？梢?，機(jī)制不僅確實存在，而且同一政策在不同條件下會產(chǎn)生不一樣的機(jī)制，這也是機(jī)制的神奇與魅力所在。機(jī)制建立健全了，沒有資金可以籌集資金，有了資金可以節(jié)省著用，費用增長快了可以控制，費用超額了可以分頭消化。機(jī)制建立健全了，醫(yī)院不會盲目多檢查多開藥，因為超支了需要自己負(fù)擔(dān)，也不會減少服務(wù)，因為支付與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤，是監(jiān)管的重點。機(jī)制建立健全了，患者會減少去高端醫(yī)院和異地醫(yī)院的沖動，因為就近就醫(yī)更便宜更有效。機(jī)制建立健全了，問題會及時發(fā)現(xiàn)、及時得到合理糾正，不會釀成危機(jī)而把制度壓垮。

醫(yī)療保險制度健康運行缺什么?有人說缺錢。完全正確，資金是物質(zhì)基礎(chǔ)。可錢從哪來?當(dāng)然是開源節(jié)流。開源和節(jié)流都離不開完善的機(jī)制。開源，首先是參保人愿意參保并嚴(yán)格履行繳費義務(wù)，這就要靠激勵機(jī)制和合理的分擔(dān)機(jī)制。如果僅僅依靠財政投入的話，終有一天走不下去。歐債危機(jī)的教訓(xùn)告訴我們，政府也會不堪重負(fù)面臨破產(chǎn)的威脅。節(jié)流更需要完善的機(jī)制。首先，不要浪費;其次是控制費用不合理增長;第三是提高資金利用效率，購買性價比高的醫(yī)療服務(wù)。實現(xiàn)這些目標(biāo)就要設(shè)計合適的政策，去影響醫(yī)療供方和需方的行為，形成遏制浪費、控制增長、提高資金利用效率的良性機(jī)制。因此，要保持醫(yī)保健康運行，必須在建機(jī)制上下功夫。

醫(yī)保機(jī)制存在缺陷

認(rèn)真分析職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，我們會發(fā)現(xiàn)，無論是參保機(jī)制、籌資機(jī)制、責(zé)任分擔(dān)機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制，都需要進(jìn)一步建立和完善。

首先，參保機(jī)制的缺陷是重復(fù)參保、“被參保”現(xiàn)象嚴(yán)重存在。包辦掩蓋了居民真實的參保意愿，在政府完成民生目標(biāo)的壓力下，有關(guān)機(jī)構(gòu)為了獲得更多財政補貼，采取盡量多報參保名額的做法，越俎代庖，特別是外出打工的農(nóng)民工在打工城市和原籍鄉(xiāng)村重復(fù)參保，如果真得了病又不可能輾轉(zhuǎn)千里回鄉(xiāng)去治。結(jié)果只是滿足了政府有關(guān)部門的政績考核需要和有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)事業(yè)發(fā)展的資金短缺，完全異化了決策者為民辦好事的初衷。

其次，籌資機(jī)制的缺陷是繳費政策的不盡合理和征繳工作的隨意性。在居民醫(yī)保中，個人繳費僅占財政資金的1/4，且不分收入高低。在征繳工作中，應(yīng)當(dāng)強制性的硬性不足，執(zhí)法不嚴(yán)、處罰過寬，導(dǎo)致漏報少繳現(xiàn)象嚴(yán)重。審計結(jié)果顯示，政府欠款現(xiàn)象依然存在。自愿性引導(dǎo)不足，宣傳與服務(wù)不到位，工作方法陳舊，居民的參保繳費積極性并未充分激發(fā)。

第三，分擔(dān)機(jī)制缺陷更為明顯?；I資的分擔(dān)機(jī)制存在某種失衡，政府、單位過重和個人過輕。基金、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間由于談判協(xié)商績效的局限性，一旦超支由基金扛著，基金責(zé)任過重，缺乏超支分擔(dān)的機(jī)制安排。在待遇給付中，選擇保護(hù)基金、滿足醫(yī)院需求為導(dǎo)向的風(fēng)險控制技術(shù)，高額醫(yī)療和非自愿性自費形成的風(fēng)險推向患者，導(dǎo)致患者責(zé)任過重。分擔(dān)機(jī)制的缺陷還表現(xiàn)在分擔(dān)與目標(biāo)的游離，一講費用控制，就想壓縮對患者的必要醫(yī)療服務(wù);一講減輕患者負(fù)擔(dān)，就想提高基金報銷比例甚至免費服務(wù)。前者反映醫(yī)院內(nèi)部通過降低成本改善自身管理、消化超支的分擔(dān)機(jī)制還沒有真正形成，后者反映對醫(yī)療服務(wù)在分擔(dān)中的基礎(chǔ)性作用還缺乏認(rèn)知。

第四，監(jiān)管機(jī)制的突出缺陷是缺少第三方監(jiān)管。尤其在農(nóng)村，醫(yī)療服務(wù)提供方與保險方在許多基層合二為一。保險經(jīng)辦模式只有引入第三方才算得上客觀公正，才能對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和價格實行有效監(jiān)管。此外，職工醫(yī)保的監(jiān)管內(nèi)容、重點、方法也有待進(jìn)一步改進(jìn)。

創(chuàng)新參保籌資分擔(dān)監(jiān)管方式

醫(yī)療保險應(yīng)在創(chuàng)新參保、籌資、分擔(dān)、監(jiān)管等基礎(chǔ)性機(jī)制上取得突破。

居民醫(yī)保參保機(jī)制從近期看，應(yīng)充分發(fā)揮財政補貼的吸引作用，但不能盲目發(fā)放，要與主動參保更緊密結(jié)合。凡主動參保者，可得到統(tǒng)一額度的參保補貼，補貼直接發(fā)到參保人手里，和本人繳費一起記錄在參保人名下。對參保的打工經(jīng)商農(nóng)民應(yīng)允許在異地就醫(yī)，享受相應(yīng)醫(yī)療待遇，以鼓勵參保。5年不發(fā)生醫(yī)療費用的，本人繳費可從優(yōu)，政府補貼不減。累計繳費年限越長報銷比例越高。從遠(yuǎn)期看，應(yīng)實行強制性的居民參保繳費申報制度。

籌資機(jī)制要在嚴(yán)格依法征繳上下功夫。單位要依法登記、申報，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要依法及時核定，并嚴(yán)格稽核和查處。對政府欠款要一視同仁處理。要進(jìn)一步完善籌資政策，提高個人對統(tǒng)籌的貢獻(xiàn)率，個人繳費完全歸個人支配不合保險規(guī)矩，保險必有調(diào)劑，不調(diào)劑不叫保險。要向參保人進(jìn)行保險基礎(chǔ)知識的宣教，否定那種參保必報銷，不報銷不受益的糊涂觀念。職工醫(yī)保擬適當(dāng)縮小個賬規(guī)模，讓個人繳費更多進(jìn)入統(tǒng)籌。居民繳費一年幾十元，既少又不公平，應(yīng)與提高待遇相協(xié)調(diào)，適當(dāng)提高個人繳費水平，并逐步與居民收入掛鉤，收入高多交，收入低少交，困難人群不交，享受醫(yī)療救助。

分擔(dān)機(jī)制是最重要的機(jī)制。在籌資體現(xiàn)合理分擔(dān)的同時，待遇支付和超支費用更要體現(xiàn)合理分擔(dān)。

制度報銷比例應(yīng)穩(wěn)定在75%～80%左右較為合理，因為個人自付率穩(wěn)定在20%～25%，對于保障基本醫(yī)療、控制費用都較為有利。個人自付率低于10%后，基金的壓力會凸顯，衛(wèi)生健康理念不理性還會鼓勵過度醫(yī)療。不管實行什么支付方式，基金預(yù)算框架下的總額預(yù)付是基礎(chǔ)，突破總額預(yù)付的一定要有明確的分擔(dān)方案，不能“管吃管添”。

監(jiān)管機(jī)制要建立并充分發(fā)揮第三方監(jiān)管作用。建立健全體現(xiàn)保方供方需方的治理結(jié)構(gòu)體系。應(yīng)將新農(nóng)合、城居醫(yī)保和職工醫(yī)保實行由一個部門一個機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。通過實施協(xié)議管理，加強對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定崗醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量的考核，在總額預(yù)付為主的支付方式改革后，要把對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管放在突出位置，堅決查處推諉重癥患者、重復(fù)住院等行為。