醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管時代到來，全環(huán)節(jié)掃描，精準鎖定數(shù)據(jù)異常，隱秘癥結無處遁形。

01全面排查：骨科、冠脈介入、血液凈化

近日，河北省醫(yī)保局、河北省人民檢察院、河北省公安廳、河北省財政廳、河北省衛(wèi)健委印發(fā)《2023年醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治實施方案》(以下簡稱《方案》)，決定在全省范圍開展醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作。

根據(jù)《方案》，要聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等重點領域。

對骨科、血液凈化、心血管內科領域，各級醫(yī)保部門要結合本地實際，按照國家醫(yī)保局印發(fā)的《骨科高值醫(yī)用耗材專項檢查工作指南(2023版)》、《冠狀動脈介入治療專項檢查工作指南(2023版)》、《血液凈化專項檢查工作指南(2023版)》全面開展排查整治。對檢查、檢驗、康復理療領域，通過大數(shù)據(jù)篩查、飛行檢查等，查處欺詐騙保典型案例。

《方案》還明確，要聚焦重點藥品、耗材。

運用河北省的大數(shù)據(jù)分析子系統(tǒng)，對2022年醫(yī)保結算費用排名靠前重點藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點關注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴厲打擊。結合省醫(yī)保局印發(fā)的《關于開展十屆省委第二輪巡視發(fā)現(xiàn)違規(guī)套取醫(yī)保資金問題專項整治工作方案》《重點藥品醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督專項行動工作方案》要求，聚焦單人多次、單次大額、單品種藥品使用異常、日均金額過大等異常數(shù)據(jù)的定點醫(yī)藥機構及藥品，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)疑點，精準鎖定線索。

2022年醫(yī)保結算費用排名靠前重點耗材如下:

不難看出，今年對于醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度將進一步強化。

4月，國家醫(yī)保局、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)健委發(fā)布《關于開展醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，切實維護醫(yī)?；鸢踩?。文件還指出，要加強與紀檢監(jiān)察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關問題線索，推進打擊欺詐騙保、糾正醫(yī)藥領域不正之風與腐敗問題一體糾治。

5月19日，國務院常務會議審議通過《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》。會議強調，要壓實醫(yī)?；鹗褂煤捅O(jiān)管的各方責任，進一步強化醫(yī)保行政部門監(jiān)管責任、醫(yī)保經(jīng)辦機構審核檢查責任、定點醫(yī)藥機構自我管理主體責任、行業(yè)部門主管責任和地方政府屬地監(jiān)管責任。

要優(yōu)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式，做實常態(tài)化監(jiān)管，加強信息智能監(jiān)控和社會監(jiān)督，進一步織密醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng)。要深化醫(yī)?；鹗褂煤捅O(jiān)管改革，及時總結推廣實踐中行之有效的經(jīng)驗做法，建立健全激勵與約束并重的監(jiān)管機制，更大激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范使用醫(yī)?；鸬膬壬鷦恿Α?/p>

在更趨嚴格的常態(tài)化監(jiān)管之下，各類欺詐騙保行為的灰色空間將進一步瓦解。

02強化大數(shù)據(jù)篩查，啟動預警機制

2023年，技術手段、大數(shù)據(jù)篩查在醫(yī)?；鸨O(jiān)管過程中將發(fā)揮更為清晰的作用。

國家層面發(fā)布的《關于開展醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》中明確強調，要堅持信息賦能。以國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺為依托，構建大數(shù)據(jù)模型，篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索，不斷完善非現(xiàn)場監(jiān)管與現(xiàn)場監(jiān)管有機結合的整體布局。建立部門間數(shù)據(jù)共享與研判機制，精準打擊各類欺詐騙保行為。

地方層面已經(jīng)行動起來了。

今年3月，河北省醫(yī)保局印發(fā)《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管大數(shù)據(jù)分析制度(試行)》。其中明確，省級醫(yī)療保障部門通過定期數(shù)據(jù)篩查和不定期數(shù)據(jù)巡查相結合的方式，推送異常數(shù)據(jù)和疑點數(shù)據(jù)供市縣醫(yī)療保障部門進行監(jiān)管。異常數(shù)據(jù)和疑點數(shù)據(jù)可用于定點醫(yī)藥機構自查和醫(yī)療保障部門日常檢查、交叉互查、飛行檢查、專項治理、舉報核查、異地稽核等。

根據(jù)上述文件，數(shù)據(jù)采集字段包含但不限于參保人基本信息、就診機構、就診時間、疾病診斷、疾病病種、藥品、醫(yī)用耗材、診療項目、服務設施、輔助檢查、結算時間、就診次數(shù)、醫(yī)務人員信息及各采集字段關系等。

數(shù)據(jù)分析方面，各市級醫(yī)療保障部門應當按照《河北省醫(yī)療保障基金檢查問題指南》藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄、診療項目目錄、服務設施項目、醫(yī)療保障服務協(xié)議、監(jiān)督檢查判例、專家審核論證意見等，對定點醫(yī)藥機構使用的藥品、耗材、診療項目是否符合患者病情、性別等情況進行分析，并對異常數(shù)據(jù)以及波動情況等進行監(jiān)測，指導信息技術機構或第三方機構建立分析模型，進行數(shù)據(jù)分析。

分析模型應重點關注分解住院、掛床住院，違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，重復收費、超標準收費、分解項目收費，串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施，誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，藥店進銷存不準確、購藥頻繁刷卡及大額刷卡等。

數(shù)據(jù)將生成預警。

根據(jù)文件內容，通過分析定點醫(yī)藥機構藥品耗材價格、進銷存數(shù)據(jù)，結合診療規(guī)范、醫(yī)療保障政策等形成預警提醒指標，防范基金風險。定點醫(yī)藥機構費用指標出現(xiàn)特定情形時，各級醫(yī)療保障部門要按照管理權限及時對其進行預警和提醒，如“同級醫(yī)療機構同醫(yī)用耗材結算價格最高”“同級醫(yī)療機構目錄外項目使用率超出協(xié)議約定”“輔助治療項目使用超閾值”等。

數(shù)據(jù)應用方面，省級醫(yī)療保障部門通過比對、分析、篩選確定異常數(shù)據(jù)和疑點數(shù)據(jù)，定期或不定期下發(fā)各級醫(yī)療保障部門。各市縣級醫(yī)療保障部門要建立異常數(shù)據(jù)和疑點數(shù)據(jù)核查臺賬，結合現(xiàn)場檢查、重點抽查、突擊檢查、詢問回訪、病例抽審等方式，核查異常數(shù)據(jù)和疑點數(shù)據(jù)。

切實用好“看”“問導”“析”“防”“處”六字現(xiàn)場檢查方法，結合數(shù)據(jù)線索，對集采政策落實、醫(yī)療保障價格管理、醫(yī)療保障目錄執(zhí)行、病人住院管理、進銷存管理、特殊疾病門診、普通門診刷卡購藥等開展現(xiàn)場檢查，提高案件查處效率。

可以預見，在智能監(jiān)管新階段，數(shù)據(jù)預警、飛檢、常態(tài)化監(jiān)管等多重震懾下，行業(yè)亂象將被深度清掃。

【來源：賽柏藍器械】