醫(yī)?？傤~控制即將在全國推開，各種支付方式的探索也將隨之鋪開。已經(jīng)先行一步全面鋪開醫(yī)?？傤~預(yù)付的上海，正醞釀著進一步精細化的改變。

這些改變，首先指向的就是如何確保預(yù)算安排、預(yù)算增長的科學(xué)性和合理性。

近日，上海市醫(yī)保辦對《第一財經(jīng)日報》記者表示，目前正在依托復(fù)旦大學(xué)數(shù)學(xué)學(xué)院的數(shù)理分析建模能力，開展醫(yī)保費用數(shù)學(xué)模型研究。

守住收支平衡底線

隨著醫(yī)保覆蓋面的擴大和保障水平的提高，如何有效使用醫(yī)保經(jīng)費，控制醫(yī)療費用過度增長成為醫(yī)改面臨的挑戰(zhàn)之一。

上海醫(yī)保較大的支付壓力，伴隨著2001年的改革到來。

2001年1月，上海的公費醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度被廢除，實現(xiàn)全面并軌，開始推進職工醫(yī)保制度改革。當年醫(yī)療費用的增速在30%以上，基金收入和支出壓力加劇。

為了控制費用，2002年起上海開始實施定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用預(yù)算管理，醫(yī)保實行總量控制，也就是單方面控制醫(yī)院醫(yī)療費用的增速，超支部分由醫(yī)院和醫(yī)保部門共同負擔。其中，醫(yī)院承擔的超支部分比例已經(jīng)從最初的10%提高到了目前的40%。

在這個過程中，醫(yī)?？傤~預(yù)付的思路逐漸形成。與上海不同，北京采取的是很精細的DRGs支付方式，也就是按病種分組付費。

目前世界上的醫(yī)保支付方式主要包括總額預(yù)付、按人頭付費、按病種付費三種。6月9日舉行的第八屆健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇上，上海市人力資源和社會保障局局長周海洋解釋稱，各種支付方式各有利弊，上海采取總額預(yù)付的原因是，上海醫(yī)保最初就是門診和住院一起管，醫(yī)療費用增長和管理壓力很大。“我們沒有時間想得那么多那么細。”周海洋稱，初期抓總量可能矛盾小一點。

2005年，上海首先從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試點，2009年仁濟醫(yī)院、華山醫(yī)院、上海第一人民醫(yī)院3家三級醫(yī)院啟動醫(yī)保預(yù)付試點，2010年擴大到10家三級醫(yī)院和全部公立二級醫(yī)院;2011年進一步推廣到全部三級醫(yī)院。至此，醫(yī)保預(yù)付成為上海醫(yī)保支付方式的主體形式。

為了讓醫(yī)?？傤~分配更科學(xué)、公正、合理，2008年起上海市醫(yī)保部門引入了院長協(xié)商機制，更多地聽取醫(yī)院的聲音。

目前上海實行“三輪協(xié)商”，第一輪，由全體醫(yī)院代表協(xié)商，確定三級醫(yī)院和一二級醫(yī)院預(yù)算總額劃分比例;第二輪，由三級醫(yī)院和一二級醫(yī)院分組協(xié)商，三級醫(yī)院代表協(xié)商預(yù)算分配到具體醫(yī)院，一二級醫(yī)院代表協(xié)商確定各區(qū)縣的預(yù)算總額;第三輪由區(qū)內(nèi)一二級醫(yī)院協(xié)商分配。

經(jīng)過十年改革，上海逐漸形成了在預(yù)算總額管理框架下，以按服務(wù)項目付費為基礎(chǔ)，總額預(yù)付為主體，精神病住院費用按床日付費、部分住院病種按病種付費等多種支付方式并存的混合支付模式。

但是，對于上海的支付改革并非沒有非議和指責。周海洋也坦言，這個過程中依然存在很多問題，比如預(yù)算安排是用歷史數(shù)據(jù)，其科學(xué)性、合理性存在不足。比如缺少考核評估的管理辦法，比如合理控費帶來負面影響，像推諉病人、紅發(fā)票(讓老百姓用醫(yī)保支付費用以外的藥和器械)。

不過，總體來說，改革還是在上海起到了積極效果。

周海洋稱，借助這種混合支付模式，上海確保了醫(yī)保基金的收支平衡。從2002~2011年，醫(yī)保基金收入年均增長15%，支出年均增長12%。

仁濟醫(yī)院的數(shù)據(jù)也顯示，2010年該院醫(yī)保資金結(jié)余2501萬元(全市三級醫(yī)院平均超額3.19%);2010年醫(yī)保門急診診療病人159萬人次，同比增長5.31%;醫(yī)保出院病人同比增長4.81%。

2008~2010年，仁濟醫(yī)院肺炎、社區(qū)獲得性肺炎病人的平均住院天數(shù)從15.87天降至12.84天，平均住院費用從12664元降至10368元。

上海公立醫(yī)院控費工作曾在2011年被衛(wèi)生部當作典型向各省市自治區(qū)直轄市推廣，其中被重點推介的就是“加快推進實施醫(yī)?？傤~預(yù)付制”。

周海洋表示，總額預(yù)算管理一定要在相當長一段時間內(nèi)堅持，同時也要允許不斷完善、調(diào)整。“收支平衡是底線要守住，其他的都可以改進。”

醫(yī)聯(lián)體的機會?

這些改進，首先指向的是醫(yī)保預(yù)付的精細化。

對于醫(yī)保費用的數(shù)學(xué)模型研究，有報道稱，此項目共分三階段，一是為每家醫(yī)院建立一個模型，用前幾年的數(shù)據(jù)檢測模型是否能大體反映醫(yī)院的發(fā)展趨勢。二是在此基礎(chǔ)上增加橫向?qū)Ρ纫蛩兀瑱z測條件類似的兩家醫(yī)院，是否存在顯著的差異性。三是構(gòu)建能夠體現(xiàn)全市醫(yī)療機構(gòu)真實需求的模型。

由于2001年上海放開了定點醫(yī)療，手持醫(yī)?？ǖ牟∪丝梢宰杂删驮\。同時隨著城市的發(fā)展，外來人口的涌入，以及外地慕名而來的就醫(yī)群體增多，醫(yī)院和患者間穩(wěn)定的聯(lián)系很難實現(xiàn)，這也就使得醫(yī)保額度的測算成了難題。

如果缺乏精確測算，總額預(yù)付就失去了科學(xué)的前提。

中歐國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南對本報記者表示，總額預(yù)付需要在一個醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)才有可能進行。在他看來，醫(yī)聯(lián)體更容易和病人保持穩(wěn)定關(guān)聯(lián)，如果沒有這種穩(wěn)定的關(guān)聯(lián)，只是根據(jù)歷史情況來計算總額，往往會出現(xiàn)很大誤差，使得預(yù)付的總額與實際需要之間發(fā)生很大背離。

而這種背離，也是目前上海醫(yī)保總額預(yù)付被指責和非議的原因之一。

上海推行建立的“醫(yī)聯(lián)體”，是一種“3+2+1”的模式，即由區(qū)域內(nèi)一所三級醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合若干所二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，組成以聯(lián)合體章程為共同規(guī)范的非獨立法人組織。

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)保額度的分配，蔡江南表示，可以根據(jù)各自的貢獻和風險責任等因素，由醫(yī)聯(lián)體自己來協(xié)商劃分。但在目前三級醫(yī)院占主導(dǎo)地位的情況下，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療費用的使用無法做到最有效率。

不過，蔡江南也對記者說，醫(yī)療聯(lián)合體還涉及到組織體制的改革，在我國目前的醫(yī)療組織體制下，這方面的改革難度很大，短期內(nèi)難以有較明顯的進展。在組織體制沒有明顯改變的前提下，總額預(yù)付也難以有比較大的進展。

家庭醫(yī)生當“守門人”

此外，其他的支付方式也在逐漸探索中。

上海市衛(wèi)生局基層衛(wèi)生處處長劉紅煒在近日的新聞通氣會上表示，上海將在浦東新區(qū)試水家庭醫(yī)生按人頭支付的經(jīng)費管理制度，不過首先是在新農(nóng)合范圍內(nèi)進行支付。

上海構(gòu)建家庭醫(yī)生制度的目標之一就是使家庭醫(yī)生成為醫(yī)保經(jīng)費的使用人，在與社區(qū)居民建立較為固定的簽約服務(wù)關(guān)系基礎(chǔ)上，將醫(yī)保經(jīng)費按照簽約人頭預(yù)付給家庭醫(yī)生管理。

根據(jù)國際經(jīng)驗，家庭醫(yī)生在有序利用醫(yī)療資源以及控制醫(yī)療費用方面都發(fā)揮著“守門人”的作用。

2011年的統(tǒng)計顯示，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門急診均次費用相當于二三級醫(yī)療機構(gòu)的40%，如果居民能夠更多利用社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生服務(wù)，尤其是一些常見病、多發(fā)病的初步診療，一定程度上將減輕醫(yī)療費用的支出。

同時，按人頭支付衛(wèi)生經(jīng)費，也可以提高家庭醫(yī)生控費的積極性，鼓勵使用適宜技術(shù)、適宜藥物提供適宜服務(wù)，減少不必要的浪費，進一步實現(xiàn)醫(yī)療費用的有效控制。

2011年4月上海正式啟動家庭醫(yī)生制試點。截止到今年4月底，10個市級試點區(qū)共計122家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，387個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，597個村衛(wèi)生室參加家庭醫(yī)生制試點。參與試點的全科醫(yī)生1982人，共簽約家庭76.98萬戶，簽約居民209.9萬人。

上海醫(yī)保支付方式改革的目標模式和改革路徑，目前并無定論，上海市醫(yī)保辦也稱，要多維度、多視角開展這方面的平行研究，以適應(yīng)上海特大型城市、一級基金管理的特點，適應(yīng)上海全國老齡化程度最高、醫(yī)療技術(shù)水平最高、醫(yī)療消費水平最高的特點。