【摘要】 目的：探討陰道鏡下多點(diǎn)活檢聯(lián)合LEEP術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)的臨床問(wèn)題，以期對(duì)高級(jí)別CIN的診斷及治療提供一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，達(dá)到早期預(yù)防宮頸癌變的目的。方法：回顧分析了2006年1月～2007年6月在中日聯(lián)誼醫(yī)院婦科門診及長(zhǎng)春市婦產(chǎn)醫(yī)院宮頸疾病治療中心，在陰道鏡下多點(diǎn)活檢術(shù)后病理診斷為CINⅡ～Ⅲ級(jí)，繼之行LEEP術(shù)治療的56例患者的臨床資料。探討陰道鏡下多點(diǎn)活檢聯(lián)合LEEP術(shù)診治宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ～Ⅲ級(jí)的臨床療效;并對(duì)兩種術(shù)式術(shù)后的病理結(jié)果、復(fù)發(fā)情況加以比較和分析。結(jié)果 (1)本研究56例CINⅡ～Ⅲ患者，陰道鏡下多點(diǎn)活檢與LEEP術(shù)病理診斷符合率為69.64%(39/56)，升級(jí)5.36%(3/56)，降級(jí)25%(14/56)。經(jīng)χ2檢驗(yàn)P<0.05，陰道鏡下多點(diǎn)活檢與LEEP術(shù)病理診斷差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(2)本組病例治愈率為94.4%(51/54)，復(fù)發(fā)率為3.7%(2/54)。結(jié)論：(1)對(duì)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查(宮頸刮片或?qū)m頸液基細(xì)胞學(xué)檢查)或婦科檢查異常者需行陰道鏡下多點(diǎn)活檢進(jìn)一步明確宮頸病變的級(jí)別和范圍。(2)LEEP術(shù)是治療CINⅡ～Ⅲ級(jí)安全有效的方法，其治愈率高，術(shù)后并發(fā)癥少。(3)在診斷CINⅡ～Ⅲ級(jí)和早期宮頸癌方面，陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢尚不能替代LEEP術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變 陰道鏡下多點(diǎn)活檢 宮頸環(huán)形電切術(shù)

宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過(guò)程。它除了生長(zhǎng)發(fā)展為宮頸浸潤(rùn)癌的可能外，還有回歸為正常上皮的可能。在輕度或中度的CIN病變中可因刺激因素的停止或其他原因而逆轉(zhuǎn)為正常上皮，也可因刺激因素的持續(xù)存在而保持原有狀態(tài)，甚至向重度發(fā)展;但CINⅢ級(jí)逆轉(zhuǎn)的可能性較小，它在一定時(shí)間后可能發(fā)展為早期浸潤(rùn)癌^①。有文獻(xiàn)報(bào)道，CIN發(fā)展成宮頸癌的危險(xiǎn)是正常宮頸的7倍。CINⅠ、CINⅡ及CINⅢ發(fā)展成癌的危險(xiǎn)分別是15%、30%和45%^②。CINⅠ和CINⅡ可以直接發(fā)展為浸潤(rùn)癌而不經(jīng)過(guò)CINⅢ級(jí)或原位癌階段。雖然有的患者不經(jīng)治療病變可消退逆轉(zhuǎn)，但對(duì)每例患者而言預(yù)后是難以估計(jì)的，不應(yīng)心存僥幸。因此，對(duì)于CIN的準(zhǔn)確診斷及恰當(dāng)治療至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2006年1月～2007年6月在中日聯(lián)誼醫(yī)院婦科門診及長(zhǎng)春市婦產(chǎn)科醫(yī)院宮頸疾病治療中心在陰道鏡下行宮頸多點(diǎn)活檢術(shù)后、病理診斷為CINⅡ～Ⅲ級(jí)、繼之行LEEP術(shù)治療的56例患者，年齡20～59歲，平均(36.50±7.56)歲，有生育要求者7例。LEEP術(shù)前陰道鏡下多點(diǎn)活檢組織病理學(xué)診斷為CINⅡ級(jí)(中度非典型增生)27例，CINⅢ級(jí)(重度非典型增生)29例，無(wú)一例原位癌及浸潤(rùn)癌。

1.2 癥狀 17例(30.36%)患者僅以白帶異常為主訴，11例(19.64%)僅以接觸性出血(包括陰道不規(guī)則流血)為主訴，另有8例(14.29%)兩者兼有，7例(12.5%)以月經(jīng)延長(zhǎng)為主訴，13例(23.21%)無(wú)明顯不適主訴，婦科檢查或輔助檢查發(fā)現(xiàn)異常來(lái)院，其中1例為宮頸息肉摘除術(shù)后病理報(bào)告提示宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級(jí)。

1.3 婦科檢查 宮頸光滑4例(7.14%)，輕度糜爛6例(10.71%)，中度糜爛26例(46.43%)，重度糜爛19例(33.93%)，宮頸息肉1例(1.79%)。

1.4 手術(shù)指征 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查異常(常規(guī)宮頸刮片或?qū)m頸液基細(xì)胞學(xué)檢查異常)或婦科檢查異常者，在陰道鏡下進(jìn)行多點(diǎn)活檢，病理證實(shí)為CINⅡ～Ⅲ級(jí)的患者加行LEEP術(shù)。

1.5 手術(shù)步驟

1.5.1 陰道鏡下多點(diǎn)活檢 電子陰道鏡檢查前24 h內(nèi)未做婦科檢查和宮頸涂片等檢查。檢查方法如下：囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，放置陰道窺器，先肉眼觀察宮頸形態(tài)、大小、色澤、有無(wú)糜爛、白斑以及贅生物等;然后用3%醋酸溶液涂布宮頸表面，仔細(xì)觀察宮頸有無(wú)柱狀上皮水腫、醋酸白色上皮、白斑鑲嵌、點(diǎn)狀區(qū)及各種異常血管，后選擇最佳圖像凍結(jié)。再用碘溶液涂抹宮頸，觀察宮頸上皮著色情況，了解不染色區(qū)和病變范圍，并再次凍結(jié)圖像。以活檢鉗于可疑病變部位鉗取2～5塊組織，立即用10%福爾馬林固定，送病理檢查。

1.5.2 宮頸環(huán)形電切術(shù) 患者體位及術(shù)前準(zhǔn)備同前，根據(jù)病變大小及深度選擇合適的環(huán)形電圈，宮頸表面切除范圍在病變范圍外5 mm。宮頸管深度:20～25mm。功率40～60W，創(chuàng)面用球狀電極止血，切除組織再次送病理檢查。所有病理結(jié)果均經(jīng)病理科醫(yī)師診斷并核實(shí)。

1.6 術(shù)后指導(dǎo) 術(shù)后囑患者口服抗生素5天，4周內(nèi)禁止性生活及盆浴，患者陰道分泌物增多可達(dá)2～4周。

1.7 術(shù)后隨診 LEEP術(shù)后每3個(gè)月隨診一次，進(jìn)行宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查，連續(xù)兩次陰性者改為6個(gè)月隨診一次，如果發(fā)現(xiàn)異常[未明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)、低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)、高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)] 者，則再行宮頸活檢術(shù)，并根據(jù)病理結(jié)果再次治療。

1.8 LEEP術(shù)治療結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn) 以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，治療后內(nèi)無(wú)CIN病變存在定為治愈;治療后1年內(nèi)仍有CIN病變存在定為CIN殘留;治療后無(wú)CIN存在，但1年后再次發(fā)現(xiàn)CIN者定為CIN復(fù)發(fā)^③。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 按資料性質(zhì)采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行率的檢驗(yàn)，以P=0.05為標(biāo)準(zhǔn)，P<0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道鏡下多點(diǎn)活檢與宮頸環(huán)形電切術(shù)病理結(jié)果比較 56例CIN 陰道鏡下多點(diǎn)活檢與LEEP術(shù)病理診斷相符39 例(69.64%)，升級(jí)3例(5.36%)，降級(jí)14例(25%)(見(jiàn)表1)。陰道鏡下多點(diǎn)活檢27 例CINⅡ中，LEEP術(shù)后診斷一致者21 例(77.78%)，2 例(7.41%)升級(jí)為CINⅢ，降級(jí)為慢性宮頸炎1 例(3.70%)，CIN3 例(11.11%)。陰道鏡下多點(diǎn)活檢29 例CINⅢ中，LEEP術(shù)后病理診斷一致者18 例(62.07%)，升級(jí)為原位癌1例(3.45%)，降級(jí)為CIN3 例(10.34%)，CINⅡ7 例(24.14%)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，χ2=8.77>χ20.05^③，P<0.05，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明電子陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢對(duì)高級(jí)別CIN的診斷存在一定的局限性，而LEEP術(shù)診斷高級(jí)別CIN具有更高的準(zhǔn)確率。表1 陰道鏡下多點(diǎn)活檢與宮頸環(huán)形電切術(shù)病理結(jié)果對(duì)照

2.2 預(yù)后 56 例患者中，于LEEP術(shù)后送檢的宮頸病變組織切緣均無(wú)CIN病變存在。2例因LEEP術(shù)后病理結(jié)果分別為CINⅢ級(jí)累及腺體宮頸原位癌，在術(shù)后4周內(nèi)均行開腹手術(shù)，手術(shù)后病理為:宮頸原位鱗狀細(xì)胞癌累及腺體1例，宮頸早期浸潤(rùn)癌1例。其余54例患者均于LEEP術(shù)后復(fù)查。51例于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查時(shí)，其宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查正常，其中2例患者于術(shù)后1年復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)CIN存在，將其定為復(fù)發(fā)，又行LEEP術(shù)治療。其余3例患者于LEEP術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)因?qū)m頸液基細(xì)胞學(xué)檢查異常而行宮頸活檢術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果顯示均為CIN級(jí)，遂行宮頸微波術(shù)，于術(shù)后6個(gè)月、1年復(fù)查時(shí)，1例患者仍有CIN病變存在，屬于病變殘留。治愈率為94.4%(51/54)，復(fù)發(fā)率3.7%(2/54)。

2.3 并發(fā)癥 LEEP術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，56例患者中并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%(2/56)，術(shù)中出血少，僅1例出現(xiàn)術(shù)后陰道大量流血，給予創(chuàng)面電凝止血后好轉(zhuǎn);1例術(shù)后出現(xiàn)下腹疼痛，予以抗生素治療后癥狀消失;均無(wú)高熱和宮頸管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 關(guān)于CIN的臨床表現(xiàn)特征CIN系指一種進(jìn)展性的組織形態(tài)學(xué)和分子生物學(xué)變化，即從復(fù)層鱗狀上皮深層開始的最早期細(xì)胞結(jié)構(gòu)異常，逐漸發(fā)展乃至上皮全層細(xì)胞顯著癌變的病理過(guò)程^④，它屬于癌前病變的一種。

CIN患者多數(shù)無(wú)特殊癥狀和體征，部分患者可有白帶增多、接觸性出血或不規(guī)則陰道流血等癥狀;婦科檢查可有宮頸糜爛、息肉、白斑或可疑癌等體征。本組56例CIN病例中即有27.08%患者無(wú)明顯不適主訴，僅于婦科檢查或細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常;另有7.14%病例無(wú)明顯體征因?qū)m頸刮片或?qū)m頸液基細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常;均行陰道鏡下多點(diǎn)活檢發(fā)現(xiàn)CINⅡ～Ⅲ級(jí)，繼之行LEEP術(shù)。CIN的早期診斷關(guān)鍵在于進(jìn)行篩查，防患于未然。因此，CIN及宮頸癌的好發(fā)人群，即30歲以上的有性生活史的婦女進(jìn)行婦科體檢及常規(guī)的宮頸細(xì)胞學(xué)檢查尤其必要。

3.2 陰道鏡下多點(diǎn)活檢在CINⅡ～Ⅲ級(jí)診斷中的應(yīng)用 宮頸癌前病變以及早期宮頸癌因肉眼難以識(shí)別，取材時(shí)帶有盲目性，常規(guī)的宮頸3，6，9，12四點(diǎn)活檢陽(yáng)性率并不高，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，陰道鏡已廣泛地應(yīng)用于宮頸疾病的診斷中。陰道鏡應(yīng)用放大技術(shù)提高分辨率，其觀察的重點(diǎn)部位為宮頸鱗、柱狀上皮交界處的轉(zhuǎn)化區(qū)，該區(qū)域是宮頸癌前病變的好發(fā)區(qū)，在發(fā)現(xiàn)異常圖像顯示部位進(jìn)行活檢可提高活檢陽(yáng)性率，對(duì)診斷CIN和早期宮頸癌具有較強(qiáng)的敏感性和特異性，是發(fā)現(xiàn)早期宮頸病變的重要手段^⑤。陰道鏡下多點(diǎn)活檢對(duì)診斷CINⅡ、Ⅲ級(jí)具有重要作用，在宮頸液基細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASCUS和LSIL的婦女，若陰道鏡檢查陰性，則存在CINⅡ、Ⅲ的風(fēng)險(xiǎn)較小;但對(duì)于HSIL的婦女則存在CINⅡ、Ⅲ的比例很高，因此推薦行陰道鏡檢查和對(duì)可見(jiàn)病灶進(jìn)行多點(diǎn)活檢^⑥。

隨著陰道鏡的普及，在診斷CIN和早期宮頸癌方面，陰道鏡下多點(diǎn)活檢能否代替LEEP術(shù)爭(zhēng)論不一。有學(xué)者認(rèn)為兩種方法結(jié)果相當(dāng)^⑦，但也有不同意見(jiàn)，認(rèn)為陰道鏡下多點(diǎn)活檢準(zhǔn)確率不高，LEEP術(shù)優(yōu)于陰道鏡下多點(diǎn)活檢^⑧⑨，可提高病檢的準(zhǔn)確性。宮頸點(diǎn)狀活檢可能有較多漏診，即使陰道鏡下多點(diǎn)活檢診斷的準(zhǔn)確率也只為66%～84%^⑩，本組病例多點(diǎn)活檢的準(zhǔn)確率為69.64%(39/56)，可能是因?yàn)辄c(diǎn)狀活檢取材組織少而表淺，當(dāng)病灶為原位腺癌，或病灶位于宮頸管時(shí)，宮頸活檢操作困難，遺漏深部病變未被檢出。而加行LEEP術(shù)后能提供大塊的組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，克服了宮頸多點(diǎn)活檢的缺點(diǎn)，減少了誤診、誤治，提高了診斷準(zhǔn)確率。

本組56例LEEP術(shù)術(shù)前陰道鏡下多點(diǎn)活檢與LEEP術(shù)術(shù)后病理診斷一致率為69.64%(39/56)，LEEP術(shù)后病理診斷級(jí)別下降占25%(14/56)，這可能因?yàn)長(zhǎng)EEP術(shù)前陰道鏡定位活檢是在病變最嚴(yán)重的部位取材，同時(shí)本來(lái)病灶較小，以致LEEP術(shù)后病理結(jié)果較術(shù)前減輕。LEEP術(shù)后病理升級(jí)者有3 例(5.36%)，其中1例為原位癌。所有陰道鏡下多點(diǎn)活檢的病例與LEEP術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢對(duì)高級(jí)別CIN的診斷存在一定的局限性，而LEEP術(shù)診斷高級(jí)別CIN具有更高的準(zhǔn)確率，因此，陰道鏡下多點(diǎn)活檢診斷高級(jí)別CIN后，至少應(yīng)加行LEEP術(shù)，避免早期宮頸癌的漏診，延誤治療時(shí)機(jī)。

3.3 LEEP術(shù)在診治CIN中的應(yīng)用 LEEP術(shù)是由Cartier]首創(chuàng)的一種新型電切療法，在宮頸病變?cè)\斷及治療方面是一種既簡(jiǎn)便、省時(shí)，又安全、經(jīng)濟(jì)、有效的方法，而且可在門診進(jìn)行，費(fèi)用低廉，且不影響生育;其應(yīng)用越來(lái)越廣泛，顯示出它特有的臨床價(jià)值。LEEP術(shù)修復(fù)后的宮頸新的鱗柱交界處清楚，便于細(xì)胞學(xué)及陰道鏡追蹤隨訪。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道LEEP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3%～14.1%，主要是治療后出血，此外，也可發(fā)生感染、宮頸管粘連等。本組病例顯示：并發(fā)癥的發(fā)生率為3.57%(2/56)，術(shù)中出血少，僅1例出現(xiàn)術(shù)后陰道大量流血，1 例術(shù)后出現(xiàn)下腹疼痛，無(wú)高熱和宮頸管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生;以上均說(shuō)明了LEEP術(shù)在治療宮頸病變方面的優(yōu)越性。

任何級(jí)別的CIN，于任何手段治療后，均應(yīng)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查隨診。術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行第一次復(fù)查，以確定日后的隨診計(jì)劃，需特別注意高危人群，隨診應(yīng)在10年以上^⒂。由于宮頸癌和CIN多數(shù)發(fā)生于宮頸移行帶區(qū)，而LEEP術(shù)能夠?qū)⑷繉m頸移行帶組織送檢，所以具有更高的診斷準(zhǔn)確性，可以減少甚至防止浸潤(rùn)癌的漏診，從而避免了對(duì)嚴(yán)重病變的治療不足。其療效與手術(shù)方式的完善程度、病變的輕重和范圍、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用LEEP術(shù)治療CIN，其治愈率為91%～98%^⒄⒅，1次LEEP術(shù)后CIN復(fù)發(fā)率為3.4%～4.0%。本研究對(duì)56例陰道鏡下多點(diǎn)活檢病理證實(shí)為CINⅡ～Ⅲ級(jí)的患者進(jìn)行LEEP治療，剔除因術(shù)后病理為CINⅢ級(jí)累及腺體以及原位癌而再次手術(shù)的2例患者，其他54例患者均于LEEP術(shù)后復(fù)查，病理證實(shí)為1例病變殘留，2例復(fù)發(fā)。治愈率為94.4%(51/54)，復(fù)發(fā)率為3.7%(2/54)，與文獻(xiàn)報(bào)道一年內(nèi)治愈率及復(fù)發(fā)率相符。

術(shù)后切緣病理組織學(xué)檢查結(jié)果是評(píng)價(jià)手術(shù)是否成功的指標(biāo)之一，目前認(rèn)為標(biāo)本切緣累及是CIN殘留和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，有文獻(xiàn)報(bào)道，切緣有高級(jí)別的非典型增生、累及腺體、多點(diǎn)病灶是殘留或復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。亦有研究顯示，陽(yáng)性切緣的患者病灶殘留或復(fù)發(fā)的可能性為25%～50%，而陰性切緣也仍有5%～35%的患者會(huì)出現(xiàn)病灶殘留、復(fù)發(fā)，甚至發(fā)展為浸潤(rùn)癌。本研究送檢宮頸病變組織標(biāo)本切緣均為陰性，無(wú)一例陽(yáng)性切緣，病變殘留與復(fù)發(fā)率為5.6%(3/54)，亦與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

病變殘存者可重復(fù)LEEP手術(shù)或冷刀錐切術(shù)，本組病例中的1例病變殘留患者已再次行LEEP手術(shù)治療，并于術(shù)后3個(gè)月時(shí)復(fù)查宮頸液基細(xì)胞學(xué)，檢查結(jié)果已正常。對(duì)于CIN復(fù)發(fā)的病例，LEEP手術(shù)仍是一種較好的治療方法，可以重復(fù)使用。本研究中2例復(fù)發(fā)病例再次手術(shù)后檢查均無(wú)病變殘留，證實(shí)LEEP術(shù)對(duì)CIN復(fù)發(fā)病例的治療有一定的療效。

綜上所述，對(duì)陰道鏡下多點(diǎn)活檢病理診斷異常者，可選擇LEEP術(shù)為進(jìn)一步治療提供可靠的組織學(xué)依據(jù)。二者聯(lián)合應(yīng)用于高級(jí)別CIN的診斷可提高宮頸癌的早期診斷準(zhǔn)確性，避免早期宮頸癌的漏診。

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