“中國建立分級診療制度的必要性是有的，但從目前各地試點的情況來看，中國建立分級診療制度還有很多制約瓶頸，導(dǎo)致可行性較弱。”10月18日，在北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、清華大學(xué)公共管理學(xué)院和哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院主辦的第四屆中美健康峰會上，國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療資源處處長焦雅輝認(rèn)為，如果中國能夠建立一個分級診療制度，就可以說中國醫(yī)改已經(jīng)取得成功。

據(jù)悉，開展分級診療是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容之一。新一輪醫(yī)改啟動以來，中國一直把建立完善分級診療模式，積極推進全科醫(yī)生與居民契約服務(wù)，選擇部分城市開展基層首診試點工作作為公立醫(yī)院改革的一項重要抓手，但試點效果還不盡如人意。

基層首診很難落實是中國開展分級診療的一個最重要的制約瓶頸。焦雅輝坦言，只有讓老百姓信任基層，自覺地選擇基層來看病，才能為形成分級診療格局打下重要基礎(chǔ)。如果只是簡單通過行政命令的手段強迫老百姓去基層看病，效果會適得其反。

為此，“中國目前正在努力通過各種各樣的政策、措施和工作，創(chuàng)造一些基本條件，增加中國建立分級診療制度的可行性。這其中就包括基層首診。”焦雅輝透露，今年年底，中國將會出臺一份關(guān)于建立分級診療的文件，目前該文件正在逐步完善當(dāng)中。

不同層級的服務(wù)價格未有效拉開

根據(jù)各個地方的試點經(jīng)驗來看，中國建立分級診療制度的可行性還比較弱。焦雅輝分析，首先是中國醫(yī)療資源總體不足，在城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間的分布不均衡，醫(yī)療機構(gòu)功能定位沒有得到落實。

焦雅輝解釋，從醫(yī)療資源總量來看，我國千人口醫(yī)師數(shù)、護士數(shù)和床位數(shù)分別為2.06、2.05、4.55，總體仍然低于世界主要發(fā)達國家，與一般發(fā)展中國家相當(dāng)。從地域分布來看，東部地區(qū)11個省份擁有三級醫(yī)院852家，中、西部地區(qū)20個省份有三級醫(yī)院928家，北京、上海、廣東等東部發(fā)達地區(qū)明顯高于中西部地區(qū)。對比城鄉(xiāng)差距來看，2012年城市每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師為3.19人、注冊護士為3.65人，而農(nóng)村分別為1.4人、1.09人。

從診療人次來看，中國似乎已經(jīng)形成了一個分級診療的初級格局。據(jù)悉，2013年，中國的診療人次(不含港澳臺)已經(jīng)突破了70億，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療人次有43.24億人次。焦雅輝表示，“如果進一步分析就會發(fā)現(xiàn)，其實中國醫(yī)院門診診療人次的含金量不高，常見病多發(fā)病占了門診的絕大部分，這些都需要下放到基層。”

其次，中國的醫(yī)療服務(wù)定價不合理，不同層級醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)價格差距未有效拉開，經(jīng)濟杠桿作用不明顯。焦雅輝指出，此外，不同級別醫(yī)療機構(gòu)支付差別不大，沒有建立針對醫(yī)聯(lián)體的打包支付制度，雙向轉(zhuǎn)診的經(jīng)濟激勵不足。“這和老百姓有無序就醫(yī)的習(xí)慣及對基層醫(yī)療機構(gòu)不信任有關(guān)。”

國外借鑒：優(yōu)秀的全科醫(yī)生做保證

除了中國，世界上其他國家有成功建立分級診療制度的經(jīng)驗。焦雅輝坦言，“歸納英國、德國、美國等國家分級診療制度，我們不難發(fā)現(xiàn)，這些國家的分級診療之所以能夠順利開展，是因為他們依托國家立法或嚴(yán)格的醫(yī)療保障制度，有嚴(yán)格的控費措施和優(yōu)秀的全科醫(yī)生做質(zhì)量保證。

焦雅輝繼續(xù)介紹，從法律保障來看，像英國是全科醫(yī)生首診制實施最嚴(yán)格、最徹底的國家。英國《國家衛(wèi)生法》規(guī)定，居民就近選擇全科醫(yī)生注冊登記并接受連續(xù)性治療，非急診患者必須經(jīng)過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診才能進入醫(yī)院接受進一步的治療。

焦雅輝表示，德國也通過國家立法保證全科醫(yī)生首診制度的實施，約束患者必須接受全科醫(yī)生的首診。德國《健康保險法》規(guī)定，居民就診必須先找社區(qū)家庭醫(yī)生。美國實施的管理保健模式以經(jīng)濟激勵的方式，即主要通過起付線和共付保險來調(diào)整居民就診的自付費份額，引導(dǎo)居民選擇計劃制定的家庭醫(yī)生處就診。

同時，這些國家都有嚴(yán)格的控費措施。焦雅輝介紹，美國的商業(yè)健康保險多以DRGs作為管理和報銷的依據(jù)，明確規(guī)定各種疾病的住院指征和時間周期，使雙向轉(zhuǎn)診合理而流暢。澳大利亞政府支持并控制衛(wèi)生費用開支也是雙向轉(zhuǎn)診體系建立的基礎(chǔ)，醫(yī)院的預(yù)算采取包干制，因此各個醫(yī)院不斷減少床位并盡可能壓縮住院日以節(jié)約費用，從而保證患者的下轉(zhuǎn)渠道暢通。

此外，上述國家都有優(yōu)秀的全科醫(yī)生作為質(zhì)量保證。焦雅輝指出，這些國家都建立比較完善的全科醫(yī)學(xué)終身教育體系，包括全科醫(yī)學(xué)的高等醫(yī)學(xué)院教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育。全科醫(yī)生主要通過畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的規(guī)范化培訓(xùn)來培養(yǎng)，其繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與執(zhí)業(yè)再注冊緊密聯(lián)系。

“這些國家還對全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)實行統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的考試內(nèi)容、統(tǒng)一頒發(fā)證書的‘三統(tǒng)一’制度。”焦雅輝表示，與此同時，上述國家還完善全科醫(yī)生的薪酬激勵機制，全科醫(yī)生收入在社會平均工資3~5倍左右。