臨近12月，飛檢即將收網(wǎng)。

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2023全國(guó)飛檢開始收尾

臨近年關(guān)，2023國(guó)家醫(yī)保飛檢步入收尾階段。

8月23日，國(guó)家醫(yī)?；痫w行檢查貴州啟動(dòng)會(huì)在畢節(jié)市召開，全國(guó)醫(yī)?；痫w行檢查正式啟動(dòng)。本次選定醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)三個(gè)領(lǐng)域作為檢查重點(diǎn)，范圍包括2021年1月1日-2022年12月31日期間醫(yī)保基金使用和管理情況，必要時(shí)可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。

根據(jù)今年的醫(yī)保基金飛檢工作安排，8-12月期間對(duì)全國(guó)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全覆蓋檢查。檢查時(shí)間控制在10天以內(nèi)，視情況可延長(zhǎng)檢查天數(shù)。

11月22日，河南醫(yī)保局發(fā)文宣告圓滿完成2023年國(guó)家醫(yī)?；痫w行檢查迎檢工作。截至目前，貴州、陜西、四川、新疆、上海、海南、山東等多個(gè)省市區(qū)均已開展了醫(yī)保飛行檢查。

除了國(guó)家層面，各省級(jí)醫(yī)保部門也常態(tài)化開展飛檢工作，且工作方案呈現(xiàn)出更為細(xì)化的態(tài)勢(shì)。

近日，云南醫(yī)保局公布《云南省2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查實(shí)施方案》，在國(guó)家飛檢選定的三個(gè)方向外，增加了血液凈化等重點(diǎn)領(lǐng)域，檢查范圍也拓展到了2021年1月1日—2023年6月30日期間醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)，去年省級(jí)飛檢共檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2756家，處理違法違規(guī)違約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2413家，追回醫(yī)?；?9.8億元，處行政罰款1.6億元，處違約金等1.5億元。

今年5月，新版《醫(yī)療保障飛行檢查暫行辦法》正式施行，進(jìn)一步擴(kuò)大了啟動(dòng)檢查的情形，且更強(qiáng)調(diào)跨部門聯(lián)動(dòng)和后續(xù)的移交處理。伴隨醫(yī)保飛檢體系逐漸規(guī)劃化，對(duì)被檢單位形成了更強(qiáng)的震懾力。

02

大數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)飛檢升級(jí)

30類耗材被重點(diǎn)監(jiān)控

近年來(lái)，隨著監(jiān)管趨嚴(yán)，騙保行為受到了明顯遏制。但在利益驅(qū)動(dòng)下呈現(xiàn)出隱蔽化的發(fā)展趨勢(shì)，醫(yī)保飛檢也與時(shí)俱進(jìn)，迎來(lái)了全面升級(jí)。

目前，醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的情況被直接列入飛檢啟動(dòng)情形。在智能化手段的助力下，醫(yī)保監(jiān)管顆粒度再度細(xì)化。

醫(yī)療數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)浩如煙海，針對(duì)違規(guī)問(wèn)題的鎖定需要耗費(fèi)大量時(shí)間，且單純依賴人力難免出現(xiàn)疏漏。通過(guò)大數(shù)據(jù)篩查，能夠及時(shí)有效地確定檢查的重點(diǎn)范圍，隨后再有針對(duì)性地進(jìn)行病案審查以及問(wèn)詢關(guān)鍵人員，將起到事半功倍的效果。

今年9月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》，明確到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，智能審核和監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)準(zhǔn)確上傳國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，全面開展經(jīng)辦智能審核，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，初步實(shí)現(xiàn)全國(guó)智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。

依托全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的智能監(jiān)控體系，醫(yī)保飛檢這把“刀”將變得更為鋒利，實(shí)時(shí)監(jiān)管也不再是空中樓閣。在多地的飛檢方案中，智能審核系統(tǒng)的使用情況都被列入了重點(diǎn)檢查內(nèi)容之一。

由于價(jià)格昂貴，高值耗材始終是飛檢的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象。本輪國(guó)家飛檢錨定的醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)三個(gè)領(lǐng)域，均將迎來(lái)高強(qiáng)度的精細(xì)化檢查。

以醫(yī)學(xué)影像為例，超過(guò)正常頻次檢查、升級(jí)檢查、組套檢查收費(fèi)等均屬常見違規(guī)情形。此外，重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)等問(wèn)題也在飛檢范圍之中，在2022年的國(guó)家飛檢中，被檢查的48家醫(yī)院均或多或少存在上述問(wèn)題，足見其普遍性。

根據(jù)官方部署，全國(guó)醫(yī)保基金飛檢在2024年1-3月將進(jìn)入總結(jié)階段，最新的通報(bào)情況也即將出爐。

隨著2023年步入尾聲，由國(guó)家醫(yī)保局等5部門聯(lián)合開展的醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作也邁向最后階段。

本次專項(xiàng)整治工作聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域。要求運(yùn)用好現(xiàn)有的監(jiān)測(cè)大數(shù)據(jù)，對(duì)2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測(cè)。

2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)耗材

2023年，醫(yī)藥領(lǐng)域的整治力度令所有業(yè)內(nèi)人士印象深刻。在高強(qiáng)度監(jiān)管的驅(qū)動(dòng)下，更為清朗的行業(yè)環(huán)境悄然建立。

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