【摘要】目的：利用平均缺損(meandeviation,MD)、模式標(biāo)準(zhǔn)差(patternstandarcddeviation,PSD)研究中晚期原發(fā)性開(kāi)角型青光眼小梁切除術(shù)后視野進(jìn)展的情況。方法：收集小梁切除術(shù)后的原發(fā)性開(kāi)角型青光眼47例60眼，利用進(jìn)展期青光眼干預(yù)研究(AGIS)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行視野評(píng)分，將觀察對(duì)象分為兩組，視野進(jìn)展組和視野平穩(wěn)組。通過(guò)改良的HPA(Hodapp Parrish Anderson)國(guó)際視野分期法，根據(jù)術(shù)前視野將兩組觀察對(duì)象分為早、中、晚期。觀察兩組中晚期術(shù)后MD，PSD與術(shù)前相應(yīng)指標(biāo)的變化，術(shù)后隨訪MD，PSD之間的變化;兩組之間進(jìn)行比較。結(jié)果：小梁切除術(shù)后視野平穩(wěn)組早期，MD絕對(duì)值下降明顯，與術(shù)前相比具有極其顯著性差異(P<0.01);PSD升高，與術(shù)前相比具有顯著性差異(P<0.05)。小梁切除術(shù)后視野進(jìn)展組早期，MD絕對(duì)值下降，與術(shù)前相比無(wú)顯著性差異(P>0.05);PSD上升，與術(shù)前相比具有顯著性差異(P<0.05)。隨著隨訪年限的延長(zhǎng)，兩組術(shù)后隨訪MD絕對(duì)值有緩慢上升趨勢(shì)，視野進(jìn)展組的均值較視野平穩(wěn)組高，但PSD兩組間比較變化不大。結(jié)論：中晚期原發(fā)性開(kāi)角型青光眼小梁切除術(shù)后，早期效果好，隨著隨訪年限的延長(zhǎng)，視野有惡化趨勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性開(kāi)角型青光眼 小梁切除術(shù) 視野進(jìn)展 平均缺損 模式標(biāo)準(zhǔn)差

引言

原發(fā)性開(kāi)角型青光眼是一種慢性進(jìn)行性前部視神經(jīng)病變，伴有典型的視乳頭凹陷、視神經(jīng)萎縮及視野缺損，房角開(kāi)放，眼壓升高是主要危險(xiǎn)因素。目前為止,高眼壓仍是造成青光眼性視神經(jīng)損害的被確認(rèn)的危險(xiǎn)因素,多年來(lái),降低眼壓幾乎是原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的治療方法①。小梁切除術(shù)是一種相當(dāng)安全的方法。但是在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，小梁切除術(shù)后眼壓較術(shù)前下降，特別是控制在正常范圍內(nèi)時(shí)，視野也仍然可能會(huì)進(jìn)展，這一點(diǎn)往往會(huì)被患者忽視。若這時(shí)不隨訪視野，患者的視功能將會(huì)慢慢丟失，最終導(dǎo)致失明。因此，原發(fā)性開(kāi)角型青光眼在小梁切除術(shù)后的視野隨訪顯得尤為重要。我們收集2002 03/2007 11在我院眼科門(mén)診隨訪的行小梁切除術(shù)后的中晚期原發(fā)性開(kāi)角型青光眼47例60眼，將術(shù)后隨訪MD，PSD與術(shù)前上述指標(biāo)作比較，觀察視野的穩(wěn)定情況。

1、對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

收集2002 03/2007 11在我院眼科門(mén)診隨訪的行小梁切除術(shù)后的原發(fā)性開(kāi)角型青光眼47例60眼。男25例33眼，女22例27眼;年齡41～78(平均59.16±10.62)歲;術(shù)后隨訪2～5(平均2.98±0.99)a，其中隨訪2a者17例24眼(40.0%)，隨訪3a者16例19眼(31.7%)，隨訪4a者9例11眼(18.3%)，隨訪5a者5例6眼(10.0%)。

1.2 方法

1.2.1 視野檢查

采用Humphrey750全自動(dòng)視野計(jì)(Allergan HumphreyInc,SanLeandro,CA)進(jìn)行視野檢查。我們選用閾值檢測(cè)程序中的中心視野24 2程序,SITA Fast策略檢測(cè)進(jìn)行視野檢測(cè)，選用Ⅲ號(hào)白色視標(biāo)，背景光亮度31.5asb，刺激時(shí)間0.2s。固視丟失率<20%，假陰性率和假陽(yáng)性率<33%時(shí)，視野結(jié)果可靠。

1.2.2 HPA視野分期

采用Hodapp等1993年建議改良的HPA國(guó)際視野分期法②將視野分為初、早、中、晚期。我們主要依據(jù)該分期中的平均缺損(MD)將原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的術(shù)前視野分別歸入早期(MD< 6dB)，中期(MD在 6dB～ 12dB)，晚期(MD> 12dB)。

1.2.3 視野評(píng)分方法

利用進(jìn)展期青光眼干預(yù)研究(AGIS)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)③對(duì)每次視野結(jié)果進(jìn)行評(píng)分，若視野評(píng)分值增加≥4，歸為視野進(jìn)展組，若視野評(píng)分值增加<4，歸為視野平穩(wěn)組。

1.2.4 視野結(jié)果的處理

比較視野進(jìn)展組和視野平穩(wěn)組兩組中晚期術(shù)后隨訪MD，PSD與術(shù)前相應(yīng)指標(biāo)的變化，術(shù)后隨訪MD，PSD之間的變化，兩組之間再進(jìn)行比較。因?yàn)殡S訪患者的隨訪年限為2～5a，2a以后的數(shù)據(jù)有缺失，所以將術(shù)后6，12，18，24mo隨訪的MD，PSD與術(shù)前比較，2a以后的數(shù)據(jù)變化作描述性分析。

1.2.5 眼壓檢查

采用Goldmann眼壓計(jì)測(cè)量眼壓值。單次眼壓測(cè)量：每眼測(cè)量3次后取其平均值，允許連續(xù)數(shù)次測(cè)量讀數(shù)相差±0.5mmHg。24h眼壓測(cè)量：根據(jù)中華眼科學(xué)會(huì)青光眼學(xué)組暫定的測(cè)量時(shí)間為“上午5∶00，7∶00，10∶00，下午2∶00，6∶00，10∶00”，規(guī)定眼壓日差<5mmHg為正常，>8mmHg為病理性者。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用社會(huì)科學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS11.0版本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。分析視野時(shí),組內(nèi)計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料采用成組t檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2、結(jié)果

視野平穩(wěn)組和視野進(jìn)展組中晚期術(shù)前、術(shù)后隨訪MD的比較。視野平穩(wěn)組和視野進(jìn)展組中晚期術(shù)前、術(shù)后隨訪PSD的比較。

2.1 視野平穩(wěn)組中晚期術(shù)前與術(shù)后隨訪MD的比較

經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，術(shù)后6～24mo隨訪MD絕對(duì)值與術(shù)前MD絕對(duì)值比較下降明顯，差異均具有極其顯著性意義(P<0.01);術(shù)后隨訪MD絕對(duì)值之間比較，有緩慢上升趨勢(shì)，除術(shù)后12mo與18mo比較差異具有顯著性意義(P<0.05)外，余差異均無(wú)顯著性意義(P>0.05);36mo有所下降，但以后又有回升趨勢(shì)。

2.2 視野進(jìn)展組中晚期術(shù)前與術(shù)后隨訪MD的比較

經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，術(shù)后6mo較術(shù)前有所下降，之后有明顯上升趨勢(shì)，除24moMD絕對(duì)值與術(shù)前MD絕對(duì)值比較差異具有顯著性意義(P<0.05)外，其余差異均無(wú)顯著性意義(P>0.05);術(shù)后隨訪MD絕對(duì)值之間比較，6mo和18mo，6mo和24moMD絕對(duì)值比較差異均具有極其顯著性意義(P<0.01)，6mo和12moMD絕對(duì)值比較差異具有顯著性意義(P<0.05)，其余差異均無(wú)顯著性意義(P>0.05);36mo及以后，MD絕對(duì)值仍有上升趨勢(shì)。

2.3 兩組間中晚期術(shù)前與術(shù)后隨訪MD的比較

經(jīng)成組t檢驗(yàn)，兩組間術(shù)前與術(shù)后隨訪MD絕對(duì)值比較，術(shù)前視野平穩(wěn)組大于視野進(jìn)展組，術(shù)后6mo視野平穩(wěn)組仍大于視野進(jìn)展組，之后視野平穩(wěn)組小于視野進(jìn)展組，差異均無(wú)顯著性意義(P>0.05)。

2.4 視野平穩(wěn)組中晚期術(shù)前與術(shù)后隨訪PSD的比較

經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，術(shù)后6moPSD與術(shù)前PSD比較有升高，差異具有顯著性意義(P<0.05)，術(shù)后12mo較6mo下降后又有緩慢上升趨勢(shì)，其差異均無(wú)顯著性意義(P>0.05);術(shù)后隨訪PSD之間比較，差異均無(wú)顯著性意義(P>0.05);36mo及以后，PSD仍有緩慢上升趨勢(shì)。

2.5 視野進(jìn)展組中晚期術(shù)前與術(shù)后隨訪PSD的比較

經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，術(shù)后6～18moPSD與術(shù)前PSD比較明顯升高，差異均具有顯著性意義(P<0.05);術(shù)后24moPSD與術(shù)前PSD比較有升高，差異無(wú)顯著性意義(P>0.05);術(shù)后隨訪PSD之間比較，差異均無(wú)顯著性意義(P>0.05)，24mo及以后，PSD有下降趨勢(shì)。

2.6 兩組間中晚期術(shù)前與術(shù)后隨訪PSD的比較

經(jīng)成組t檢驗(yàn)，兩組間術(shù)前與術(shù)后隨訪PSD比較，術(shù)前視野平穩(wěn)組稍大于視野進(jìn)展組，術(shù)后兩組間相差不大，差異均無(wú)顯著性意義(P>0.05)。

3、討論

視野檢查作為青光眼的常規(guī)視功能檢查，為青光眼的診斷及跟蹤隨訪提供了重要信息。我們研究的重點(diǎn)是視野的跟蹤隨訪。目前國(guó)內(nèi)外很多文獻(xiàn)中涉及視野隨訪多是進(jìn)行平均缺損(meandeviation,MD)、模式標(biāo)準(zhǔn)差(patternstandarddeviation,PSD)等指標(biāo)的對(duì)比，由此得出治療的有效性(眼壓的降低)④⑤⑥。MD及PSD等指標(biāo)可反映視野變化的整體方向。MD是指整個(gè)視野各位點(diǎn)的平均光敏感度，它可提示整個(gè)視野比正?；蛞酝骄x多少，觀察患者定期檢查的視野結(jié)果中視野指數(shù)MD(平均偏差、平均缺損度)的絕對(duì)值是否進(jìn)行性增加,可以大致判斷視野進(jìn)展的情況。PSD它反應(yīng)局部視野光敏感度改變所引起的視野不規(guī)則性，比如隨著青光眼視野的進(jìn)展，PSD會(huì)由于缺損的范圍和深度加重而不斷增大，但缺損到一定程度后，當(dāng)檢測(cè)的視野范圍光敏感度普遍降低時(shí)，PSD又會(huì)明顯降低。通過(guò)數(shù)值圖和模式偏差數(shù)值圖等來(lái)比較每一位點(diǎn)光敏感度的改變，分析某些細(xì)微的視野變化(惡化或好轉(zhuǎn))帶有主觀性，故我們采用了AGIS計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每次視野結(jié)果進(jìn)行評(píng)分，采用本方法的優(yōu)點(diǎn)是避免了主觀性的干擾，對(duì)視野的變化進(jìn)行定量評(píng)判。我們主要對(duì)MD，PSD進(jìn)行隨訪。(1)視野平穩(wěn)組和視野進(jìn)展組中晚期術(shù)前、術(shù)后隨訪MD的變化：Tsai等⑦發(fā)現(xiàn)當(dāng)術(shù)后眼壓下降較術(shù)前≥40%時(shí)MD絕對(duì)值與PSD均減小;若眼壓下降<35%時(shí)MD絕對(duì)值與PSD無(wú)改變。在本研究中，兩組小梁切除術(shù)后視野有好轉(zhuǎn)，以早期明顯(6mo)，但術(shù)后MD絕對(duì)值有緩慢上升趨勢(shì)，說(shuō)明視野有惡化趨勢(shì);視野平穩(wěn)組術(shù)后6～24mo隨訪MD絕對(duì)值與術(shù)前MD絕對(duì)值比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后12mo和術(shù)后18moMD絕對(duì)值比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖視野有惡化趨勢(shì)，但在隨訪期間保持穩(wěn)定;視野進(jìn)展組術(shù)后24moMD絕對(duì)值與術(shù)前MD絕對(duì)值比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后6，12，18，24moMD絕對(duì)值比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間比較，術(shù)前視野平穩(wěn)組MD絕對(duì)值大于視野進(jìn)展組(可能受兩組樣本量不均衡的影響)，但從術(shù)后來(lái)看，視野進(jìn)展組從6mo以后MD絕對(duì)值大于視野平穩(wěn)組，說(shuō)明其視野惡化程度較視野平穩(wěn)組高。我們研究結(jié)果與Tsai等相近，術(shù)后眼壓均較術(shù)前下降≥40%，MD絕對(duì)值減小。以上結(jié)果進(jìn)一步說(shuō)明了MD是反映視野進(jìn)展的一個(gè)可靠性指標(biāo)，隨MD絕對(duì)值增大，視野可能發(fā)生進(jìn)展，但還需綜合其他指標(biāo)考慮。(2)視野平穩(wěn)組和視野進(jìn)展組中晚期術(shù)前、術(shù)后隨訪PSD的變化：在本研究中與Tsai等研究結(jié)果不同。兩組術(shù)后PSD較術(shù)前升高，術(shù)后早期具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后隨訪PSD，視野平穩(wěn)組以緩慢上升為主，視野進(jìn)展組以緩慢下降為主。因?yàn)镻SD(圖形標(biāo)準(zhǔn)偏差)反映視野缺損的均勻程度,在青光眼早、中期,它們的絕對(duì)值增加,反映了視野暗點(diǎn)的加深和加重,但在視野嚴(yán)重缺損的晚期,PSD的值反而下降,所以PSD不能反映視野的進(jìn)展;如果通過(guò)手術(shù)或是用藥使青光眼的眼壓得到有效控制時(shí)，在檢測(cè)的視野中可能會(huì)在原有缺損的基礎(chǔ)上出現(xiàn)局部光敏感度大幅提高或是缺損范圍的減小，這時(shí)PSD數(shù)值又會(huì)有所上升，所以不能將PSD值分開(kāi)來(lái)單獨(dú)考慮。綜合MD考慮，兩組在小梁切除術(shù)后早期(6mo)視野有好轉(zhuǎn);隨著隨訪年限的延長(zhǎng)，視野平穩(wěn)組術(shù)后可能有局限性暗點(diǎn)的加深，但不影響視野進(jìn)展，而在視野進(jìn)展組為普遍敏感度的下降;兩組間比較，術(shù)前視野平穩(wěn)組PSD稍大于視野進(jìn)展組，術(shù)后相差不大。以上結(jié)果說(shuō)明視野進(jìn)展時(shí)視野缺損較視野平穩(wěn)時(shí)嚴(yán)重。也進(jìn)一步說(shuō)明了PSD雖然是視野隨訪指標(biāo)之一，但因不能單獨(dú)反映視野進(jìn)展，更需結(jié)合其他指標(biāo)綜合考慮。

綜上所述，中晚期原發(fā)性開(kāi)角型青光眼小梁切除術(shù)后，早期效果好，但隨隨訪年限的延長(zhǎng)，視野有惡化趨勢(shì)。MD是反映視野進(jìn)展的一個(gè)可靠性指標(biāo)。PSD雖然是視野隨訪指標(biāo)之一，因不能單獨(dú)反映視野進(jìn)展，需結(jié)合其他指標(biāo)綜合考慮。

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