【摘要】目的:探討重型顱腦損傷救治的方法與效果。方法:對(duì)2006年1月至2010年11月收治的172例重型顱腦損傷患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:6個(gè)月后的GOS測(cè)定：良好76例(44.2%);中殘28例(占16.3%);重殘14例(占8.1%);植物生存或死亡54例(31.4%)。結(jié)論對(duì)重型顱腦損傷患者采取早氣管插管、氣管切開，必要時(shí)呼吸機(jī)治療。及時(shí)清除顱內(nèi)血腫，去大骨辨減壓是救治重型顱腦損傷的關(guān)鍵。使用亞低溫治療，防治各種并發(fā)癥可顯著改善重型顱腦損傷患者的搶救成功率和改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】重型顱腦損傷;氣管切開;標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨辨減壓;亞低溫治療

重型腦外傷可導(dǎo)致嚴(yán)重顱腦損傷，從而嚴(yán)重影響患者預(yù)后。由于顱腦損傷可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，故在治療中要注意對(duì)其進(jìn)行相關(guān)治療方案的選擇，以達(dá)到減少誤診，提高治療效果的目的。我院2006年1月至2010年11月共收治重型顱腦損傷患者172例，分析救治方法和效果，報(bào)告如下。

1、資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)我院2006年1月至2010年11月收治的172重型顱腦損傷患者進(jìn)行治療。其中男124例，女48例;年齡20個(gè)月～71歲，平均年齡(47±12)歲，以青壯年居多。致傷原因：交通事故最多，84例(48.8%);余依次以墜落傷64例;打擊傷16例;砸傷8例。顱腦損傷范圍及部位^③：腦挫裂傷128例，硬膜外血腫72例，硬膜下血腫68例，腦內(nèi)血腫44例，原發(fā)性腦干損傷及彌漫性軸索損傷24例，腦室出血4例，合并腦疝84例;其他合并傷：四肢、骨盆骨折34例，胸外傷24例，休克8例。

1.2 影像學(xué)資料

對(duì)本組患者行影像學(xué)檢查，并對(duì)出現(xiàn)異常的患者行CT復(fù)查，在必要情況下可采用數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查。并根據(jù)患者的相關(guān)影像學(xué)資料進(jìn)行診斷以及對(duì)治療方案的確定。

1.3 治療方法

暢通呼吸，充足給氧，保證有效灌注;維持有效循環(huán)，早行氣管切開，顱內(nèi)血腫有手術(shù)指證，盡快開顱血腫清除;針對(duì)廣泛腦挫裂傷腦腫脹及腦疝患者;行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨辨減壓;對(duì)廣泛腦挫裂傷，中樞性高熱，原發(fā)或繼發(fā)腦干傷，去大腦強(qiáng)直，傷后明顯精神癥狀、煩躁或譫妄，彌漫性軸索損傷，血腫清除或減壓后腦水腫嚴(yán)重者利用氣管切開+冬眠機(jī)松合劑+呼吸機(jī)治療+冰毯全身降溫，監(jiān)測(cè)肛溫32～35℃，持續(xù)3～7d不等。

1.4 隨訪

對(duì)本組患者進(jìn)行為期6～39個(gè)月的隨訪。平均隨訪時(shí)間為2年3個(gè)月，對(duì)患者的相關(guān)治療后療效以及相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行診斷，并在治療后6個(gè)月對(duì)患者行哥拉斯哥昏迷評(píng)分(GOS)評(píng)價(jià)。

2、結(jié)果

傷后6個(gè)月GCS評(píng)分：良好76例(44.2%)，中殘28例(16.3%)，重殘14例(8.1%)，植物生存或死亡54例(31.4%)。

3、討論

重型顱腦損傷嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，但由于其表現(xiàn)復(fù)雜，且發(fā)展進(jìn)程快，可在短時(shí)間內(nèi)造成顱內(nèi)壓增高，并導(dǎo)致患者腦血量的減少，而當(dāng)出現(xiàn)相關(guān)缺血后會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能的相關(guān)疾病，從而對(duì)患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成嚴(yán)重傷害。所以對(duì)重型顱腦損傷應(yīng)做到早診斷，早治療的目的。

3.1 影像學(xué)檢查

有學(xué)者指出對(duì)顱腦損傷患者行CT檢查，對(duì)其損傷部位以及相關(guān)病變情況進(jìn)行評(píng)估，從而提高對(duì)顱腦損傷的診斷效果^①。有研究表明根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行CT跟蹤掃描以提高對(duì)患者的損傷情況以及預(yù)后評(píng)價(jià)的效果^②。從而可根據(jù)相應(yīng)的影像學(xué)資料對(duì)其采用合適的治療方法降低患者的病死率，從而提高患者的治療效果。有學(xué)者指出對(duì)于出現(xiàn)腦危象的患者比如出現(xiàn)血壓升高、瞳孔散大、呼吸淺快等患者應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行顱內(nèi)降壓，而后進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查^③。對(duì)于采用影像學(xué)檢查的患者在明確損傷部位后應(yīng)當(dāng)對(duì)其進(jìn)行手術(shù)，以達(dá)到提高手術(shù)效果。在本組臨床研究患者中，我們對(duì)所有患者均采用CT掃描，對(duì)于CT掃描結(jié)果不理想的患者行DSA顯影，并通過手術(shù)治療進(jìn)行確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)有170例CT掃描效果理想，對(duì)于CT掃描結(jié)果不理想的2例我們采用DSA進(jìn)行檢查，最終得到確認(rèn)。故我們認(rèn)為對(duì)于重型顱腦損傷患者行CT掃描，可明顯降低患者二次手術(shù)的可能。本組患者中，僅有腦內(nèi)血腫以及硬膜下血腫等血腫未到達(dá)有效清理的5例行擇期手術(shù)。

3.2 治療

重型顱腦損傷指?jìng)驡CS3～8分，昏迷超過6h患者。目前重型顱腦損傷的病死率為36.8%～64.3%^④。由于重型顱腦損傷患者處于昏迷狀態(tài)，常伴有舌后墜、吞煙及咳嗽反射減弱或消失。口腔分泌物及嘔吐物，外傷出血誤吸，腦脊液漏等均可造成呼吸道阻塞，易窒息，而且部分合并神經(jīng)源性肺水腫及肺部損傷，嚴(yán)重患者出現(xiàn)中樞性呼吸改變。早期氣管切開可顯著減少誤吸導(dǎo)致肺功能不全。解除呼吸道梗阻，減少呼吸道死腔，減少呼吸道功耗。易于排痰，降低肺部感染的并發(fā)癥^⑤。改善患者缺氧;提高血氧飽和度，利于減輕腦水腫反應(yīng)，對(duì)廣泛腦水腫、腦疝，患者在及時(shí)清除顱內(nèi)血腫同時(shí)行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨辨減壓術(shù)，經(jīng)近年來國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨辨減壓手術(shù)能顯著降低重型顱腦損傷患者的病死率^⑥⑦。目前亞低溫治療對(duì)腦保護(hù)的確切機(jī)制尚未十分清楚?？赡芘c以下方面有關(guān)^⑧：降低腦組織氧耗量，減少腦內(nèi)乳酸堆積，保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫，抑制乙酷膽堿、興奮性氨基酸等內(nèi)源性毒性物質(zhì)對(duì)腦組織損害。減少鈣離子內(nèi)流，阻斷其對(duì)神經(jīng)元的毒性作用，減少腦組織的結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進(jìn)腦組織結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)，減輕彌漫性軸索損傷，經(jīng)臨床應(yīng)用表時(shí)亞低溫治療能降低重型顱腦損傷的病死率，提高臨床方效^⑨。病情一旦平穩(wěn)，盡早使用高壓氧催醒治療。當(dāng)然，常規(guī)使用神經(jīng)營養(yǎng)藥，預(yù)防感染，及時(shí)糾正水、電物質(zhì)及酸堿平衡，改善大腦微循環(huán)與綜合措施亦是成功救治重型顱腦損傷患者不可缺少的重要環(huán)節(jié)。研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于重型顱腦損傷的患者進(jìn)行常規(guī)抗菌藥物治療的同時(shí)行營養(yǎng)支持可明顯改善患者胃黏膜的相關(guān)結(jié)構(gòu)^⑩。有學(xué)者指出對(duì)患者采用胃黏膜保護(hù)劑的治療可以明顯降低患者消化道出血，從而使患者的血容量充足^⑾。研究表明對(duì)于重癥顱腦損傷的患者行切管切開，使其保持呼吸道通暢，并對(duì)患者的血糖、肝功能等進(jìn)行檢查^⑿。合理使用止血藥物等可提高對(duì)患者的治療效果。有學(xué)者研究指出，營養(yǎng)不良是為患者死亡的常見原因之一^⑦，故對(duì)患者在術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)格的營養(yǎng)支持有利于提高患者的免疫能力，并可有效的為患者機(jī)體提供營養(yǎng)從而提高治療效果，本組臨床研究的患者均采用營養(yǎng)支持，其治療效果較相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道好(P<0.05)，可認(rèn)為，對(duì)重型顱腦損傷患者行營養(yǎng)支持治療可明顯提高患者的治療效果。

總之，對(duì)于重型顱腦損傷，其嚴(yán)重程度直接關(guān)系著患者的相關(guān)預(yù)后，故在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行合理的影像學(xué)檢查并對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)重程度判斷，有助于術(shù)者選擇合理的治療方案一提高患者的治療效果，故對(duì)于重型顱腦損傷患者進(jìn)行積極的綜合治療有助于提高其治療效果^⒀。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Hashemipour M，Dehkordi EH，Hovsepian S，et al.Outcome of congenitally hypothyroid screening program in isfahan:iran from prevention to treatment.Int J Prev Med,2010,1:92-97.

[2]Xiang GD，Sun HL，Zhao LS，et al.Changes in plasma concentrations of osteoprotegerin before and after levothyroxine replacement therapy in hypothyroid patients.Diabetes Res Clin Pract,2007,87:2121-2125.

[3]Hosoda Y，Sasaki N，Agui T.Hypothyroid phenotype of the Tpst2 mutant mouse is dependent upon genetic background.Biomed Res,2010,31:207-211.

[4]王忠誠主編.神經(jīng)外科學(xué).第1版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社.1998.489-522.

[5]藍(lán)光明，付慶華，溫步優(yōu).重型顱腦外傷患者早期氣管切開的分析.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2001,10:414.

[6]Alexander E Jr.Managen ent of severe traumatic brain in injury by decom pressive craniectong.Neurosury,2001,48:704.

[7]江基堯，李維平，徐蔚，等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨辨與常規(guī)骨辨治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對(duì)照研究.中華神經(jīng)科外科雜志，2004,20:37-40.

[8]左積文.急性重型顱腦損傷208例診治分析.中國基層醫(yī)藥，2009,16:136.

[9]Tohei A，Umezu M，Kanai T，et al.Pituitary-adrenal functions in a hereditary hypothyroid (rdw) rat.Exp Anim,2010,59:95-98.

[10]van der Deure WM，Appelhof BC，Peeters RP，et al.Polymorphisms in the brain-specific thyroid hormone transporter OATP1C1 are associated with fatigue and depression in hypothyroid patients.Clin Endocrinol,2008,69:804-811.

[11]Carle A，Laurberg P，Pedersen Ib，et al.Mainly the younger hypothyroid patients are referred to hospital-evidence for referral bias.J Clin Epidemiol,2009,62:446-451.

[12]Casimiro-Lopes G，Alves SB，Salerno VP，et al.Maximum acute exercise tolerance in hyperthyroid and hypothyroid rats subjected to forced swimming.Horm Metab Res,2008,40:276-280.

[13]李志強(qiáng)，沈冬青，權(quán)哲，等.重型顱腦損傷患者預(yù)后相關(guān)因素分析.中國基層醫(yī)藥，2009,16:1361.