【摘要】目的:探討子宮癌肉瘤的臨床病理學(xué)特點、病理診斷及鑒別診斷。方法:對4例子宮癌肉瘤的組織病理學(xué)觀察及免疫組織化學(xué)檢測。結(jié)果:光鏡下，4例子宮癌肉瘤均可見明確的癌及肉瘤成分，癌均為子宮內(nèi)膜樣腺癌，1例肉瘤成分為平滑肌肉瘤，2例肉瘤成分為子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，1例肉瘤成分為子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和平滑肌肉瘤。免疫組化:癌區(qū)域細(xì)胞角蛋白(CK)陽性;平滑肌肉瘤區(qū)域波形蛋白(Vim)陽性、肌動蛋白(actin)陽性、結(jié)蛋白(desmin)陽性;子宮內(nèi)膜間質(zhì)

【關(guān)鍵詞】癌肉瘤 免疫組織 化學(xué) 子宮

子宮癌肉瘤是一種少見的惡性腫瘤，在子宮惡性腫瘤中，約占5%^①。主要發(fā)生于中年以上婦女,偶見于兒童或年輕婦女。它既有上皮性的惡性成分也有間質(zhì)性的惡性成分,對化療和放療均不敏感,預(yù)后差。本文對4例子宮癌肉瘤患者的臨床表現(xiàn)、病理改變及免疫組化特點進行觀察和分析，旨在討論其臨床病理特點，提供其病理診斷及鑒別診斷的依據(jù)。

1、材料與方法

收集遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2007—2008年間臨床資料完整的手術(shù)切除子宮癌肉瘤標(biāo)本4例。標(biāo)本均經(jīng)10%甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋、HE染色。并用SP法進行免疫組化染色:細(xì)胞角蛋白(CK),波形蛋白(Vim),CD10,肌動蛋白(actin)，結(jié)蛋白(desmin)。

2、結(jié)果

2.1 臨床資料 4例子宮癌肉瘤患者年齡為50～74歲。主訴陰道不規(guī)則流血。臨床診斷2例為子宮內(nèi)膜癌、1例為子宮肌瘤、1例為子宮肌腺癥。

2.2 病理學(xué)檢查結(jié)果

2.2.1 巨檢子宮體積增大,宮腔內(nèi)均可見息肉狀或菜花狀腫物,充滿宮腔,息肉狀腫物可見粗蒂與宮腔相連。腫物最大徑6～12cm，切面灰白，質(zhì)軟，可見出血、壞死，不同程度浸潤子宮壁。

2.2.2 鏡檢4例子宮癌肉瘤的癌成分均為子宮內(nèi)膜樣腺癌，癌細(xì)胞呈腺管狀或乳頭狀、實體性排列。癌細(xì)胞呈柱狀或多角形，有不同程度的異型性。胞漿中等量，嗜酸性或透明。核大小不一，多呈圓形，染色質(zhì)增多深染，核仁明顯，核分裂像易見。4例子宮癌肉瘤中1例肉瘤成分為平滑肌肉瘤，瘤細(xì)胞卵圓形或梭形，有不同程度異型性，核大，染色質(zhì)粗，不規(guī)則，核仁清楚，可見瘤巨細(xì)胞，病理性核分裂像易見。2例肉瘤成分為子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，瘤細(xì)胞與子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞相似，大小較一致，異型性小，其間散在大小和形狀不一的薄壁血管和類似螺旋動脈的小血管，管壁較厚，常呈玻璃樣變性，可見核分裂像。1例肉瘤成分為子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和平滑肌肉瘤。癌與肉瘤呈不同比例組成本腫瘤，4例中3例癌占腫瘤成分的10%～20%，1例癌占腫瘤成分的50%。腫瘤組織不同程度浸潤子宮壁，其中3例浸潤子宮壁全層，1例浸潤子宮壁淺肌層。

2.3 免疫組化CK(癌區(qū)域陽性);Vim(肉瘤區(qū)域陽性);actin(平滑肌肉瘤區(qū)域陽性);desmin(平滑肌肉瘤區(qū)域陽性);CD10(子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤區(qū)域陽性)。

3、討論

本瘤名稱頗多,習(xí)慣上有癌肉瘤、苗勒氏管肉瘤、癌性中胚葉混合瘤、中胚葉混合瘤、惡性混合性中胚葉瘤、混合性中胚葉肉瘤、苗勒氏腺肉瘤等。之所以有不同的名稱是由于對腫瘤組織發(fā)生具有不同觀點。Smith認(rèn)為來自苗勒氏管或?qū)m內(nèi)膜間質(zhì)。Sternberg認(rèn)為由苗勒氏管衍化而來,是幼稚胚胎性間葉組織具備高度分化能力,可衍化為各種苗勒氏源性癌及肉瘤成分。Wilm胚胎殘留學(xué)說認(rèn)為來自腰部原始中胚葉組織殘余。有人認(rèn)為來自午菲氏管或苗勒氏管殘余?？傊?多數(shù)學(xué)者傾向來源于具高度潛在分化能力的苗勒氏管。

子宮癌肉瘤的臨床病理特點如下:好發(fā)于絕經(jīng)后老年婦女,主要癥狀為陰道不規(guī)則流血,腫塊在宮腔內(nèi)常呈息肉狀生長,切面內(nèi)可見到不同程度的出血壞死,含異源性骨或軟骨成分時有沙礫感;腫瘤易發(fā)生肌層浸潤和子宮外播散。組織學(xué)觀察顯示上皮和間葉成分都為惡性,癌的成分通常為腺癌,常見的是子宮內(nèi)膜樣癌、漿液性癌、透明細(xì)胞癌、鱗癌、單一成分存在或幾種成分混合存在;肉瘤成分可以同源性或異源性,同源性成分通常由未分化肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤或子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤組成,異源性腫瘤常由橫紋肌肉瘤、軟骨肉瘤和骨肉瘤組成。

在診斷及鑒別診斷方面，腫瘤診斷必須具有癌及肉瘤成分，如果癌成分較少，本研究觀察結(jié)果，應(yīng)注意在顯微鏡下仔細(xì)尋找。鑒別診斷:(1)子宮內(nèi)膜腺癌：間質(zhì)中有時可出現(xiàn)良性分化成熟的骨、軟骨、脂肪組織等異源成分，亦可出現(xiàn)明顯的癌性間質(zhì)纖維化反應(yīng)。不要誤認(rèn)為癌肉瘤，癌肉瘤的間葉成分必須是惡性的同源性或異源性肉瘤。(2)葡萄狀肉瘤：肉瘤成分主要與葡萄狀肉瘤相鑒別，葡萄狀肉瘤主要發(fā)生于青少年女性的宮頸或陰道上1/3部位，為胚胎性橫紋肌肉瘤的一種特殊類型，上皮下有橫紋肌母細(xì)胞構(gòu)成的形成層，且瘤內(nèi)無癌成分，由于腫瘤所含組織成分?jǐn)?shù)量不等及分化程度不同，組織學(xué)圖象較為復(fù)雜，故容易誤診為未分化腺癌或某一種類型的肉瘤等，對這類腫瘤需多處取材才可以得出正確的診斷。該腫瘤是一種高度惡性腫瘤，預(yù)后非常差，分化高者、較年輕者及腫瘤未侵及肌層者，預(yù)后較好。

子宮癌肉瘤是一種高度惡性的腫瘤。5年生存率僅20%～35%^②③，預(yù)后不良。有文獻(xiàn)報道^④，子宮癌肉瘤與低分化子宮內(nèi)膜樣腺癌，漿液性或透明細(xì)胞癌比較，更易發(fā)生子宮外播散和盆腔淋巴轉(zhuǎn)移，腫瘤體積較大時，易發(fā)生淋巴、血管腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而降低了患者的生存率。Silverberg等^⑤對203例子宮癌肉瘤進行系列研究后認(rèn)為，癌性成分的組織學(xué)類型、深肌層浸潤、淋巴結(jié)及脈管內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移等因素與不良預(yù)后有關(guān)。隨后的研究證實并更新了上述觀點^⑥,顯示手術(shù)病理分期、深肌層浸潤、淋巴結(jié)及脈管內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移、附件或子宮漿膜面腫瘤轉(zhuǎn)移、有殘留病灶者、腹水細(xì)胞學(xué)陽性等因素與不良預(yù)后及腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)。

子宮癌肉瘤的治療仍以手術(shù)治療為主,術(shù)后輔助治療的價值尚不清楚。Knocke等^⑦認(rèn)為:術(shù)后放療可提高早期患者的生存率,控制晚期患者的局部復(fù)發(fā)。由于子宮癌肉瘤的高復(fù)發(fā)率,故必須選擇一套有效的化療方案,目前還不清楚化療藥物的應(yīng)用對改善子宮癌肉瘤的生存是否有效。美國婦科腫瘤協(xié)作組織(GOG)的一項研究^⑧表明,以順鉑為主的聯(lián)合化療與單一化療比較,具有更好的治療效果,可提高患者生存時間。鑒于子宮癌肉瘤的高復(fù)發(fā)率、高轉(zhuǎn)移性及高病死率,如何尋求有效的化療方案、提高子宮癌肉瘤的治療效果、改善患者預(yù)后,值得進一步探討。

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