【摘要】目的：探討宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡診治子宮畸形的價值。方法：回顧性分析94例經(jīng)宮、腹腔鏡聯(lián)合診治的子宮畸形病例臨床資料，1組48例行腹腔鏡和宮腔鏡分期檢查及手術(shù)，2組46例行腹腔鏡和宮腔鏡同期檢查及手術(shù)。結(jié)果：94例中77例為不全縱隔子宮,12例為完全縱隔子宮，4例單角子宮合并殘角子宮,1例雙子宮。宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡檢查同時可手術(shù)解除導致不孕或不育的因素(如盆腔粘連、多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥并矯正子宮畸形等)，超聲、子宮輸卵管造影和宮腔鏡等檢查均有一定的誤診率。1組患者手術(shù)順利，無并發(fā)癥出現(xiàn)，住院2～9d，平均5d，2組患者中2例在宮腔鏡手術(shù)中出現(xiàn)宮底電擊小穿孔，在腹腔鏡下行創(chuàng)口縫合術(shù)，住院2～7d，平均4d。結(jié)論：宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查并手術(shù)對于疑有子宮畸形合并不孕不育的患者是理想的診治方法。

【關(guān)鍵詞】宮腔鏡;腹腔鏡;子宮畸形

先天性子宮畸形是導致習慣性流產(chǎn)的常見原因，與不孕不育也有一定的關(guān)系①，并且種類繁多,確診困難,單一的B超檢查或輸卵管碘油造影(HSG)難以準確判斷,漏診、誤診率高。隨著腔鏡手術(shù)的發(fā)展，目前宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡檢查已經(jīng)成為診斷子宮畸形的“金標準”②。本文回顧性分析94例經(jīng)宮、腹腔鏡聯(lián)合診治的先天性子宮畸形病例的臨床資料,現(xiàn)報道如下。

1、臨床資料

1.1 一般資料

選取中山大學附屬第二醫(yī)院2004年1月～2007年12月因B超、造影或?qū)m腔鏡等檢查發(fā)現(xiàn)子宮腔內(nèi)異常行宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的患者148例,其中94例子宮畸形(63.5%)，年齡13～38歲，平均29歲;原發(fā)不孕29例,繼發(fā)不孕20例,足月妊娠史4例;有不良孕史51例，中、早孕自然流產(chǎn)史50例(1～5次),宮外孕史3例(1～2次)，晚孕因死胎或胎兒生長限制引產(chǎn)5例(1～2次)，因前置胎盤大出血早產(chǎn)1例;4例曾行體外受精 胚胎移植(IVF ET)均失敗。術(shù)前所有患者均行二維B超或三維彩超檢查1～8次(共279次)，有73例患者共79次發(fā)現(xiàn)子宮畸形;15例行HSG,6例發(fā)現(xiàn)子宮畸形，11例發(fā)現(xiàn)輸卵管單側(cè)或雙側(cè)阻塞;77例宮腔鏡檢查診斷子宮腔內(nèi)異常，其中1例誤診為宮腔粘連，7例疑診雙子宮或雙角子宮。

1.2 方法

94例患者于月經(jīng)干凈后3～7d手術(shù)，分為兩組：(1)1組患者48例行腹腔鏡(日本奧林巴斯公司)和宮腔鏡(德國)分期檢查及手術(shù)，手術(shù)時間間隔1～5d，平均2d，2例間隔1個月，先在氣管內(nèi)吸入性全麻下行腹腔鏡檢查了解子宮外形及盆腔內(nèi)狀況，如有盆腔粘連、輸卵管積水、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢改變等，視情況施行腹腔鏡下相應的活檢及手術(shù)治療，行輸卵管通液檢查，排除雙角子宮及雙子宮后，再擇期于靜脈麻醉下行宮腔鏡檢查了解子宮腔內(nèi)狀況，如為子宮縱隔、內(nèi)膜息肉、宮腔粘連等則施行相應處理。(2)2組患者46例行腹腔鏡和宮腔鏡同期檢查及手術(shù)，在一次麻醉下應用宮腔鏡和腹腔鏡同時了解宮腔內(nèi)及盆腔內(nèi)狀況，明確診斷并立即施行以上所述相應的治療。

術(shù)后部分患者給予雌激素和金屬圓環(huán)預防宮腔粘連2～3個月，常規(guī)口服抗生素或靜脈給予普通抗生素3d。

2、結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

94例患者中，腹腔鏡檢查子宮外形正常者45例，呈鞍狀樣7例，單角合并殘角子宮4例，雙子宮1例，其他患者術(shù)中見宮底較寬，伴或無子宮縱向中線向下輕度凹陷。腹腔鏡下施行盆腔內(nèi)手術(shù)49例，其中粘連松解術(shù)22例,輸卵管松解造口3例，子宮內(nèi)膜異位病灶剔除或電灼術(shù)9例，多囊卵巢活檢及打孔術(shù)13例,子宮肌瘤剔除術(shù)9例，殘角子宮患側(cè)輸卵管電凝結(jié)扎術(shù)4例。2例因曾行腹部手術(shù)史，腹腔嚴重粘連，本次術(shù)中松解出雙輸卵管成型后通液提示不通，行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。1例患者因?qū)m外孕切除一側(cè)輸卵管術(shù)后粘連，本次腹腔鏡手術(shù)中松解粘連后見對側(cè)輸卵管外觀基本正常，通液提示輸卵管間質(zhì)部阻塞，中轉(zhuǎn)開腹行宮角植入術(shù)，術(shù)后通暢。77例不全縱隔子宮和12例完全縱隔子宮均行宮腔鏡子宮縱隔電切開術(shù)，8例行宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)，8例行宮腔粘連切開術(shù)，10例行陰道縱隔切開術(shù)。1組患者手術(shù)順利，無并發(fā)癥出現(xiàn)，住院2～9d，平均5d。2組患者中2例在宮腔鏡手術(shù)中出現(xiàn)宮底電擊小穿孔，在腹腔鏡下行創(chuàng)口縫合術(shù)，住院2～7d，平均4d。

2.2 術(shù)中與術(shù)前檢查比較

術(shù)中發(fā)現(xiàn)單角合并殘角子宮4例，子宮縱隔89例，雙子宮1例，子宮縱隔和雙子宮中有10例合并陰道縱隔。對照術(shù)前B超結(jié)果發(fā)現(xiàn),B超診斷子宮畸形的靈敏度為28.3%，提示子宮畸形的79例中有5例誤診為雙子宮;15例子宮輸卵管造影發(fā)現(xiàn)子宮畸形6例，6例誤診為輸卵管阻塞者鏡下確診通暢，2例提示一側(cè)輸卵管阻塞者鏡下確診兩側(cè)均不通;宮腔鏡診斷子宮腔內(nèi)異常的準確率為100%，但7例無法辨別縱隔子宮和單、雙角子宮及雙子宮，1例將單角子宮合并輕度宮腔粘連誤診為宮腔粘連。

2.3 宮、腹腔鏡聯(lián)合應用與單獨應用比較

僅行腹腔鏡檢查,漏診45例子宮外觀正常的患者;僅行宮腔鏡檢查,漏診49例盆腔病變。宮、腹腔鏡分期手術(shù)與同時手術(shù)操作項目無區(qū)別，但1組中5例先行腹腔鏡下輸卵管通液時僅見一側(cè)輸卵管通暢，因?qū)?cè)輸卵管外觀無異常，僅能推測宮頸插管偏于一側(cè)宮腔內(nèi)，導致對側(cè)宮腔無液體充盈，無法判斷對側(cè)輸卵管是否存在間質(zhì)部阻塞。2組中先行宮腔內(nèi)縱隔切開術(shù)后再行輸卵管通液術(shù)，有1例腹腔鏡下外觀基本正常的輸卵管在通液時發(fā)現(xiàn)間質(zhì)部阻塞而中轉(zhuǎn)開腹行輸卵管植入術(shù)，術(shù)后通液提示通暢;另1例術(shù)中見盆腔輕度粘連，外觀基本正常的2條輸卵管通液時均提示間質(zhì)部阻塞，因患者計劃行IVF ET而未進行進一步處理。

3、討論

3.1 子宮畸形與自然流產(chǎn)和不孕

一般來說,子宮畸形本身不會引起不孕,但由于畸形子宮肌層發(fā)育不良組織血供少、纖維組織成分多、宮腔容積偏小或子宮形態(tài)不規(guī)則、以及部分覆蓋的內(nèi)膜發(fā)育不良、對雌激素的反應差等原因，影響孕卵的著床和發(fā)育，所以子宮畸形患者容易發(fā)生自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、前置胎盤以及產(chǎn)后出血等產(chǎn)科問題。有學者報道10%～15%的早期復發(fā)性流產(chǎn)與先天性子宮發(fā)育異常有關(guān)③。本研究中術(shù)前54.3%患者有不良孕史，計劃內(nèi)妊娠93次自然流產(chǎn)率為94.6%，其中有5例因死胎、胎兒生長受限及前置胎盤發(fā)生晚期妊娠流產(chǎn)，4例發(fā)生宮外孕。因此早期發(fā)現(xiàn)并治療子宮畸形，可防治不育癥。

3.2 子宮畸形的診斷和治療

筆者發(fā)現(xiàn)單純的二維B超或HSG診斷子宮畸形的靈敏度不高,假陰性率高，3例三維彩超檢查均能首次明確診斷，蔡愛露等④認為三維超聲最大的優(yōu)越性在于可以準確獲得冠狀面上的回聲信息,直接反映子宮外形和宮腔形態(tài),從而獲得100%的陽性預測值,但三維超聲無法矯正子宮畸形，而二維超聲診斷子宮畸形易受操作者業(yè)務(wù)水平及經(jīng)驗的因素影響。HSG作為子宮畸形的經(jīng)典診斷方法,不僅能夠觀察子宮腔內(nèi)的異常,還能同時評估雙側(cè)輸卵管的通暢情況,但HSG也有一定的局限性,由于器械操作或造影劑的刺激可引起輸卵管痙攣造成梗阻的假象,同時,子宮輸卵管以外的盆腔病變通常不能通過HSG顯示出來,因而常不能作出比較肯定的診斷⑤。宮腔鏡的靈敏度較高,但也有一定的局限性,無法準確判斷是雙角子宮還是縱隔子宮,還需借助子宮的外形來判斷。對于子宮畸形傳統(tǒng)的治療是開腹行子宮縱隔切除術(shù)或子宮整形術(shù)，但開腹手術(shù)存在很多缺點，如術(shù)后恢復時間延長、盆腔粘連，以及術(shù)后如果足月妊娠需要剖宮產(chǎn)等。隨著腔鏡手術(shù)的發(fā)展，目前腹腔鏡檢查聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為診治子宮畸形的標準方法。宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡既可準確判斷子宮的外形及宮腔形態(tài),又可對子宮畸形進行矯正，具有安全、創(chuàng)傷小、療效良好等特點。本組病例中4例單角子宮均行腹腔鏡下殘角側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，89例子宮縱隔均行宮腔鏡下縱隔電切開術(shù),2組46例宮腔手術(shù)在腹腔鏡監(jiān)護下完成,其中2例發(fā)生電擊宮底小穿孔，在腹腔鏡下行創(chuàng)口縫合術(shù)，避免了開腹手術(shù)。Hallez等⑥曾用腹腔鏡監(jiān)護以觀察子宮漿膜面的變化,因電切或電凝宮壁較深,發(fā)生子宮穿孔前,局部組織受熱,漿膜面可起水泡,或從腹腔鏡看到子宮漿膜面出現(xiàn)紅色亮光,并能撥開腸管,避免損傷鄰近器宮。但本組仍有病例發(fā)生子宮穿孔,一是因子宮穿孔前并未看到以上表現(xiàn)，另一是因腹腔鏡見到穿孔的瞬間時子宮已經(jīng)穿孔,因?qū)m腔鏡手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)同時進行，可及時修補，將創(chuàng)傷減少到最小。

3.3 宮、腹腔鏡聯(lián)合應用診治伴有不孕不育癥的子宮畸形的價值

隨著輔助生育技術(shù)(ART)的發(fā)展,宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查常被作為準備接受ART治療的不孕婦女的重要手段。通過腹腔鏡可以觀察子宮、輸卵管及卵巢的外形,全面評價盆腔病變,進行子宮內(nèi)膜異位病灶電灼術(shù)、盆腔粘連松解術(shù)、輸卵管通液等操作,對診治不孕癥有著重要的意義，宮腔鏡下還可進行子宮內(nèi)膜息肉切除、宮腔粘連分離、宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)等手術(shù)，合并陰道縱隔的則行陰道縱隔切開術(shù)。由此，不僅能全面了解盆腔和宮腔的情況,判斷是否可能自然受孕,從而指導不孕患者的后續(xù)治療，而且有些患者可以通過宮、腹腔鏡下手術(shù)提高ART治療的成功率，例如本組2例準備接受IVF ET的患者,為避免嚴重粘連并積水的輸卵管對IVF ET的不良影響而行了輸卵管切除術(shù)。本研究中2組患者相對于1組患者在一次住院期間、一次麻醉下、一次進行了腹腔和宮腔手術(shù)，并無增加術(shù)后感染，而且節(jié)約了住院費用和住院時間，也減輕了患者的心理負擔，并且在術(shù)中能更準確地判斷輸卵管的通暢程度，評估后續(xù)治療的成功率。因此宮、腹腔鏡聯(lián)合同時檢查并手術(shù)對于疑有子宮畸形合并不孕不育的患者是最理想的診治方法⑦。

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