【關(guān)鍵詞】 子宮內(nèi)膜癌 卵巢癌 原發(fā)性雙癌

婦科生殖道腫瘤患者中原發(fā)性雙癌十分少見(約0.7%),而其中以子宮內(nèi)膜和卵巢同時發(fā)生癌變最為常見(約0.3%)[1]臨床上常易視為轉(zhuǎn)移性癌。目前已有較多報導(dǎo)證實該原發(fā)雙癌與轉(zhuǎn)移癌相比是完全不同的，其治療及預(yù)后有很大區(qū)別。臨床上我們應(yīng)更加重視，加以鑒別。

1 病因

子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌病因至今尚未明了。推測與下列因素有關(guān)：

1.1 第二苗勒系統(tǒng)學(xué)說：多原發(fā)癌的好發(fā)部位以女性生殖道為最多[2]這與胚胎發(fā)育期卵巢表面與苗勒氏管均來源于中腎管上皮有關(guān)。它們形態(tài)相似，在共同的致癌因素作用下，經(jīng)歷共同化生變化后，可同時發(fā)生腫瘤[3]因此有學(xué)者提出“廣泛的或第二苗勒氏系統(tǒng)學(xué)說”，來描述女性上生殖道的組織學(xué)共性。

1.2 子宮內(nèi)膜異位灶癌變學(xué)說

已有研究證明在位內(nèi)膜和異位內(nèi)膜均表達(dá)不同亞型的ER.PR及P450，在共同的致癌因素作用下，可能同時發(fā)生癌變。有報導(dǎo)約30%的卵巢子宮內(nèi)膜樣癌與內(nèi)異癥有關(guān)[4],54.5%的子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌伴有子宮內(nèi)膜異位癥[5]，子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌中最常見的組織學(xué)類型是內(nèi)膜樣癌，以上均支持該學(xué)說。

1.3 共同的激素受體學(xué)說：女性生殖器官尤其是子宮內(nèi)膜、卵巢、乳腺均含較高的雌激素受體^⑥,在雌激素長期的、大量的刺激下，可先后或同時發(fā)病。原發(fā)性雙癌患者多低產(chǎn)次，其不孕率高達(dá)33.3～44.0%[7]這與子宮及卵巢長期暴露于高刺激激素水平這一危險因素有關(guān)。而多產(chǎn)和長期口服避孕藥將其危險性降低50%[8]。

1.4 基因突變學(xué)說：子宮與卵巢在胚胎發(fā)生過程中密切相關(guān)，且對癌具有相同的易感區(qū)域，該區(qū)域基因發(fā)生突變時，可能發(fā)生子宮內(nèi)膜與卵巢的雙癌^⑨。例如在子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌中常出現(xiàn)的CLN3過表達(dá)，PTEN基因突變及-10q23.3位點的雜合性缺失等。

2 病理特點

2.1 病理類型：其中子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的組織學(xué)分類參照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)提出的分類標(biāo)準(zhǔn)。它們的病理類型可以相同或不同，均以內(nèi)膜樣癌居多。子宮內(nèi)膜中最常見為內(nèi)膜樣腺癌。卵巢中最常見為內(nèi)膜樣腺癌，其次為惡性顆粒細(xì)胞癌。其分化可一致或不一致，但多分化較好。當(dāng)腫瘤存在混合的組織學(xué)成分時，應(yīng)根據(jù)腫瘤中占主導(dǎo)地位的組織學(xué)類型分類。

2.2 病理期別：以早期為主，這可能與原發(fā)性雙癌易在早期出現(xiàn)臨床癥狀有關(guān)。大多患者在早期就出現(xiàn)不規(guī)則的陰道流血，而早就診，并行診斷性刮宮獲得子宮內(nèi)膜的組織學(xué)證據(jù)，為早期診斷及治療帶來可能。

2.3 雙原發(fā)癌中卵巢癌的病理特點：與單純卵巢癌相比，雙原發(fā)癌中卵巢癌瘤體體積小^⑩有時其癌灶周圍伴有子宮內(nèi)膜異位灶，或微小的衛(wèi)星狀異位灶。

2.4 雙原發(fā)癌中子宮內(nèi)膜癌的病理特點：多數(shù)患者有子宮內(nèi)膜癌三聯(lián)征(肥胖、高血壓、糖尿病)之一到三種合并癥。多有陰道流血或流液。癌灶小，多伴有子宮增大、子宮內(nèi)膜不典型增生，癌灶侵犯肌層多表淺，沒有淋巴和血管的浸潤。

3 臨床表現(xiàn)

一般早期即出現(xiàn)癥狀和體征，但與轉(zhuǎn)移性癌相比并無特異性。

3.1 陰道流血：主要表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，或絕經(jīng)后的陰道流血。量可多可少，可持續(xù)性或間歇性?；虮憩F(xiàn)為月經(jīng)改變，如經(jīng)量增多，經(jīng)期延長等。

3.2 陰道排液：陰道排液增多，可為漿性，或漿血性。

3.3 腹痛及腹脹：因卵巢或盆腔、腹腔包塊壓迫、破裂、扭轉(zhuǎn)或癌灶侵犯組織，產(chǎn)生腹痛或腹脹感，有時B超可發(fā)現(xiàn)腹水征。

3.4 盆腔腫塊：有時患者可自行于腹部觸摸到腫塊，或于婦檢時發(fā)現(xiàn)。B超亦提示盆腹腔包塊，或同時發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)異常聲像。

4 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期

其術(shù)前的診斷和分期十分困難，均以手術(shù)病理分期為主。于1987年Scully等提出了一個較為完整的子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以區(qū)別兩者之間的轉(zhuǎn)移癌(前五項為主要的診斷標(biāo)準(zhǔn))[11]：

4.1 兩個癌灶沒有直接的聯(lián)系。

4.2 通常沒有子宮肌層浸潤或僅有淺表的肌層浸潤。

4.3 沒有淋巴和血管的浸潤。

4.4 腫瘤主要存在于卵巢和子宮內(nèi)膜。

4.5 兩個腫瘤局限于原發(fā)灶，或僅伴有微小轉(zhuǎn)移灶。

4.6 常伴有子宮內(nèi)膜異位癥。

4.7 卵巢內(nèi)有時伴有子宮內(nèi)膜異位癥。

4.8 兩個腫瘤的組織學(xué)類型可以是相同的，也可以是不同的。

雙原發(fā)癌中子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的具體分期參照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO2000)提出的分期法。

5 診斷新方法

要診斷同時發(fā)生的子宮內(nèi)膜和卵巢的惡性腫瘤為原發(fā)或轉(zhuǎn)移，從病理上無絕對排除標(biāo)準(zhǔn)。目前分子標(biāo)記技術(shù)的應(yīng)用為其鑒別提供了新的方法：

5.1 免疫組化：Hablerin的研究顯示ER.PR及bcl-2的免疫組化染色在區(qū)別原發(fā)性雙癌及轉(zhuǎn)移癌中有重要作用[12]。

5.2 DNA流式細(xì)胞術(shù)：DNA流式細(xì)胞術(shù)是通過測定子宮內(nèi)膜及卵巢癌細(xì)胞中核DNA指數(shù)是否相同，來判斷是否轉(zhuǎn)移。但同一腫瘤不同部位也偶爾有相同可能。

5.3 PCR技術(shù)：應(yīng)用于對染色體基因片段的丟失及突變類型進(jìn)行分析,在確定原發(fā)性腫瘤中有一定作用，但同一種腫瘤可有不同類型的基因改變,而不同的腫瘤可有相同的改變。

以上幾項技術(shù)并非絕對標(biāo)準(zhǔn),需結(jié)合起來,同時結(jié)合臨床病理學(xué)檢查,才能提高我們診斷的標(biāo)準(zhǔn)。隨著分子生物標(biāo)記技術(shù)的發(fā)展，將為我們的診斷提供更好的方法。

6 治療和預(yù)后

子宮內(nèi)膜與卵巢雙原發(fā)癌的治療以手術(shù)為主[13]。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)卵巢分期手術(shù)及減瘤術(shù)的原則，基本術(shù)式為：全子宮切除+雙附件切除+大網(wǎng)膜切除+盆腹腔腹膜多點活檢+減瘤術(shù)。并根據(jù)宮頸管有無受累決定是否行廣泛子宮切除。其術(shù)后的輔助治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。對有以下子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)高危因素者應(yīng)補(bǔ)充放療：^⑩

6.1 病理類型為漿液性乳頭狀腺癌或鱗腺癌。

6.2 腫瘤分化為G2、G3級。

6.3 深肌層受侵。

其化療方案可按照卵巢癌的方案(IA期或IB期G1級除外)，療程需3～6個月。

因子宮內(nèi)膜與卵巢雙原發(fā)癌患者多早發(fā)現(xiàn)，多為早期，病理分化較好，多預(yù)后好。年齡、卵巢癌的分期、子宮內(nèi)膜癌的分級和肌層浸潤深度是原發(fā)性雙癌的重要預(yù)后因素[13]。

【參考文獻(xiàn)】

[1] Robin FE,Roberta KN,Jonathan TB,et al.Synchronous primary neoplasms of the fe-male reproductive tract[J].Gyneeco Oncol,1989，33:335.

[2] 梁立治,李道成，等.子宮內(nèi)膜合并多原發(fā)性腫瘤[J].中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2001，22(1)：76-78.

[3] Lauchlan SXC.The secondary mullerian system[J].Obstet Gynecal,1972,27(3):133-146.

[4] 朱燕寧，劉彤華，連利娟，主編.林巧稚婦科腫瘤學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.425-439.

[5] Falkenberry SS.Steinhoff MM,Gordimer M.,et al.Synchronous endometrioid tmors of the ovary and endometrium:a clinicopathologic study of 22 cases[J]. Reprod Med,1996，141:713-718.

[6] 韓守威，何斌，唐亞萍，等.女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤組織胞漿雌激素與孕激素受體的研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1994，29(1)：12.

[7] Castro IM,Connell PP.Waggoner S,st al.Synchronous endometrioid tumors of the ovary and endometium[J].Reprod Med,1996,41(10)：713-718.

[8] Herri LJ,Voigt LF,Weiss NS,et al.Risk factors for synchronous primary endometrial and ovarian cancers[J].Ann Epidemiol,2001,11(8): 529-533.

[9] 沈鏗，顏婉嫦，鄭嘉梁，等.子宮和卵巢原發(fā)性雙癌的臨床研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1993，28：227.

[10] 樓寒梅，樓洪坤，吳梅娟.子宮內(nèi)膜與卵巢原發(fā)性雙癌臨床病理分析[J].中華腫瘤雜志，2006，28(8)：617.

[11] Young RH. Scully RE.Metastasis tumors of the ovary IN:Kuman RJ eds.Blaustein’s Gynecologic pathology of the female genital tract. 3rd ed[J].NewYork：Springer，187，742-768.

[12] HalberinR，Zehavi S，Hadas E，et al.Simultaneous carcinoma of the endometrium and ovary vs endometrial carcinoma with ovarian metastasesa;a clinical and immunohistohecal determination[J].Int Gynecol cancer,2003,13(1)：32-37.

[13] Ayhan A，Guveal T，Coskun F，et al.Survival and prognostic factors in patients with synchronous ovarian and endometrial cancers metastatic to the ovaries[J].Eur Gynaecol, 2003, 24: 171-174.